Aşılama

Aşılama yani İntrauterin inseminasyon (IUI) erkekten alınan meniden özel yöntemlerle ayrıştırılıp özel bır sıvı içine koyulan hareketli spermlerin direkt rahim içine verilmesidir.Böylece daha sağlıklı , hareketli ve daha konsantre bir sperm gurubu, rahim ağzını geçme sorununu da aşarak ulaşması gereken yumurta/yumurtalara daha yakın bir noktaya en uygun zamanda yerleştirilir.

asilama

Kimlere uygundur?
Kısırlık tedavisinde, aşılama, kadında en az bir tüp açıksa, tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Tüp bebeğe gore daha ucuz bir yöntem olması nedeni ile ara bir basamak olarak da kabul edilebilir.Aşılama yapılma nedenleri sıklıkla, kadında servikal (rahim ağzı) faktöre bağlı kısırlık,erkeğin boşalma bozuklukları ,impotans veya sperm sayı-hareket bozukluklarına (erkek faktör) bağlı kısırlık , açıklanamayan kısırlık ve evre I-II endometriyozise bağlı kısırlıktır.

Rahim ağzı faktörü ; anormal postkoital test olan kadınalar sıklıkla aşılama ile tedavi edilmektedir ancak artık uluslararası kuruluşlar bu testin rutin değerlendirmenin bir parçası olmaması gerektiğini ifade etmektedir.

Erkek faktörü
Kısırlık nedenlerinin % 40-50 sini oluşturan erkek faktörü aşılama için ana nedendir. Ejakulatuar disfonksiyon, seksüel disfonksiyon ve retrograd ejakulasyon gibi sperm üretiminin normal olduğu mekanik problemlerde ve hafif erkek faktörü kısırlığında aşılama önemli bir tedavi seçeneği sunmaktadır.

Açıklanamayan kısırlık ve Minimal Endometriyozis
Açıklanamayan kısırlık tanısı aslında tüm olası nedenler dışlandıktan sonra konulan bir tanıdır. Bu grup içinde belki küçük bir oranda hafif endometriyozisi olan hastalar olacaktır. Genellikle tüm kısır çiftlerin %10’u kısırlık tetkiklerinden geçtikten sonra bu tanıyı almaktadır. Açıklanamayan kısırlık KOH+aşılama uygulamaları için ana nedenlerdendir ve açıklanamayan kısırlık grubuna tüp bebekten önce aşılama seçeneği muhakkak sunulmalıdır.

Kimlere uygun değildir; Rahim ağzı darlıklarında, Rahim iç zarı iltihaplarında(endometrit), her 2 tüp tıkalıysa ve ciddi sperm azlığında (oligospermi) uygun değildir.

Aşılama Sonuçlarının Belirleyicileri
Aşılama başarı oranları %5’den %60’a uzanan aralıkta değişkenlik gösteririr , bu kısırlık nedenine bağlı bir değişkenliktir, spermin hazırlanma şekli veya spermin Rahim içine verildiği kateterin cinsinin başarıda etkisi saptanmamıştır..Uluslararası yayınlardaysa her aşılama siklusu başına ortalama gebelik oranı %5-10 civarındadır.Başarıyı etkileyen nedenlerse,
1-Kadın yaşı; en önemli nedendir,muhtemelen ileri kadın yaşının yumurtalık rezervi , yumurta kalitesi ve olasılıkla endometriyal reseptivite üzerine olan etkilerinden kaynaklanmaktadır. Yaşa göre aşılama başarı oranları;
< 26 yaş %18-20
26-30 yaş %14
31-35 yaş %12
36-40yaş %5
41-45 yaş %0.5
Bu verilere göre 35 yaştan sonra aşılama başarı oranındaki ani düşmeye ,40 yaş sonrası olgulardaki çok düşük gebelik oranlarına dikkat etmek gereklidir.

İnseminatın kalitesi; bir çifte aşılamadan ziyade tüp bebek tavsiye edilmesi gereken semen kalitesinin alt sınırları konusu tartışmalıdır.Semende total sperm sayısının 10 milyondan az olduğu olgularda gebelik oranlarının düşük olduğu bildirilmiştir.Aşılama için hazırlanmış inseminatta ise önerilen,olması gereken hareketli sperm sayısının alt limiti çalışmalarda 3 ile 10 milyon arasındadır.
Her nekadar kesin eşik değerler olmasa da total hareketli sperm sayısı 2 milyondan az olan vakalarda gebelik şansı neredeyse imkansızdır.Total hareketli sperm sayısının 10 milyondan fazla olduğu grupta aşılamayla klinik gebelik oranı %12.8 iken, 10 milyondan az olgularda bu oran %2.8 olarak bulunmuştur. Bu veriler ışığında bir çok merkez total hareketli sperm sayısı Kısırlığın süresi;kısırlığn süresi uzadıkça özellikle açıklanamayan kısırlıkta aşılama sonuçları gebelik oranı ile ters ilişki göstermektedir. Bir çalışmada kısırlık süresi 6 yıldan kısa olan olgularda aşılama sonrası gebelik oranı %20 iken, 6 yıldan uzun olan olgularda bu oran %10 değerindedir.

Kısırlığın tipi; Aşılamada klinik gebelik veya canlı doğum oranlarını belirleyen önemli faktörlerden biri hangi kısırlık nedeni ile mücadele edildiğidir. Yapılan çalışmalarda en yüksek gebelik oranının açıklanamayan kısırlık ve yumurtlayamama (anovulasyon) olgularında olduğu, erkek kısırlık grubunda ise ejakulatuar bozukluk olgularında en yüksek gebeliklerin sağlandığı bildirilmiştir.

Yumurta ( folikül) sayısı; Aşılamada olgun-çatlamaya hazır yumurta sayısı ile gebelik oranı arasında müspet ilişki vardır. Bir olgun yumurta varlığında başarı oranı %6.2, ikide %12.9, üç olunca %30 dur. Ne yazık ki bahsedilen artmış klinik gebelik oranı beraberinde neredeyse %40 olan çoğul gebelik riskini de gündeme getirmektedir. Çoğul gebelik riskini minimuma indirebilmek için önerilen 15 mm’den büyük 3 veya daha fazla yumurta geliştiğinde tedavinin o ay için iptali veya hastanın şartlarına gore tedavinin tüp bebek tedavisine dönüştürülmesidir.

Farklı Aşılama Protokolleri
Aşılama protokolleri spermin bırakıldığı yere ( intrauterin inseminasyon IUI, intraservikal inseminasyon ICI) göre farkılılık gösterir. Hangi metod kullanılırsa kullanılsın gaye yüksek sayıda motil spermi, yumurtaya (oosite) mümkün olan en yakın mesafeye bırakmaktır.Rahim içine yapılan aşılama-IUI, en sık uygulanan yöntemdir. 0.2-0.5 ml sperm suspansiyonu küçük bir kateter aracılığı ile sıklıkla ultrason rehberliği gerektirmeden rahim içine bırakılır.İntraservikal inseminasyon (ICI) bazı kliniklerde özellikle ucuz olması nedeni ile IUI masraflarını karşılayamayan çiftler için alternatif olarak sunulmaktadır. ICI’de sperm laboratuar ortamda hazırlanmadan yani erkekten alınan semen direkt olarak servikal kanala verilmektedir. Tabii ki gebelik oranı anlamında IUI ile kıyaslandığında nerdeyse başarı %50 daha azdır.

Doğal Siklus + IUI mı? KOH + IUI mı?
IUI doğal siklusda yani yumurta kendi kendine ilaçsız büyüdükten sonra veya kontrollü overyan hiperstimülasyon(KOH)yani hap veya iğnelerle yumurtalıklar uyarıldıktan sonra yapılabilir.Doğal siklus + IUI’ da daha az maliyet ve ilaçlara bağlı risk olmaması gibi avantajlar vardır.KOH da klomifen sitrat (CC), letrozol ve/veya gonadotropinler (Gn) ve GnRH antagonistleri kullanılabilir.
Çalışmalar neticesinde hangi tip kısırlık sorunu ile mücadele edildiğine bağlı olarak belli bazı tedavi protokollerinin daha etkin olduğu gösterildi. Açıklanamayan kısırlıkta doğal siklus+ IUI dan ziyade klomifen, letrozol veya ,en yüksek gebelik oranlarının oluştuğu, gonadotropinlerle KOH+ IUI yapıldığında gebelik oranlarının anlamlı yüksek olduğu gözlendi.Gn+IUI ile uygulananların 1/3 ünde gebelik beklenmektedir ancak aşırı uyarılma-OHSS ve çoğul gebelik riskine dikkat edilmelidir.

Erkek faktörü olgularda, doğal siklus+ IUI ile klomifen + IUI arasında gebelik oranları açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Ancak klomifen yerine gonadotropinlerle KOH yapıldığında özellikle total hareketli sperm sayısının 10 milyondan daha fazla olduğu vakalarda IUI ile anlamlı yüksek gebelik oranları elde edildi.

Açıklanamayan kısırlık grubundaysa klomifen + IUI, Letrozol + IUI ve Gn + IUI kıyaslayan çalışmalarda gruplar arasında gebelik oranları anlamında, anlamlı farklılık izlenmedi. Bu bilgiler ışığında klomifenin takibinin basit , daha düşük çoğul gebelik riski gibi getirileri de dikkate alındığında özellikle açıklanamayan kısırlık grubunda klomifen+ IUI tedavisi maliyet- etkinlik yönünden en etkin KOH+ IUI olarak kabul edilmektedir.Klinik gebelik oranları açısından ise gonadotropin kullanılarak IUI yapılması en yüksek şansı getirmektedir.
Günümüzde GnRh analog ve antagonistlerin aşılamada rutin kullanımını destekleyen kanıtlar bulunmamaktadır. GnRH antagonistlerin özellikle daha önceki denemelerinde prematür luteinizasyon hikayesi olan kadınlarda veya IUI’ın haftasonuna geldiği ve ötelenmesi istendiği durumlarda uygulanma alanı vardır.

Semen hazırlaması
IUI öncesinde erkek semen plazmasında bulunan bazı maddelerin (prostaglandinler) tetikleyeceği Rahim kasılmalarını engellemek ve oluşabilecek pelvik iltihaplanmayı önlemek için semenin hazırlanması gerekir.Metod gebe kalma oranını etkilemesede en sık kullanılan metodlar spermin kültür ortamında santrifüjden geçirilmesi ( swim-up) veya density- gradient yöntemi ile uygun kültür ortamlarında hazırlanması şeklinde olur.

Aşılamanın zamanlaması
Aşılama çatlatma iğnesinden sonra, tek veya iki defa yapılabilir ancak tek ve çift aşılamayı kıyaslayan çalışmalarda gebelik oranları arasında farklılık olmadığı gösterilmiştir.O nedenle kliniğimde ciddi sperm azlığında 24 ve 48. saatte çift IUI, eğer sperm sayısı yeterliyse 36-38 saat sonra tek IUI yapmaktayım. Aşılama sonrasıysa yarım saat klinikte dinlendikten sonra, 6-8 saat sonra ilişkide bulunulması ve ardından da hergün veya günaşırı cinsel ilişki önerisiyle çiftler eve gönderilmektedir,bunun gebelik oranlarına olumlu etkidiği kabul edilmektedir

Luteal faz desteği
Hangi protokolle yapılırsa yapılsın aşılamadan sonra HCG ile veya sıklıkla kullandığımız üzere progesteron ile destek tedavisi yapılmalıdır.Bu tedaviye gebelik testi yapılıncaya ve eğer gebelik saptanırsa da 11-14 gebelik haftasına kadar devam edilmelidir.
Bir diğer tartışmalı konu ise kaç kez aşılama yapılacağıdır,genelde kabul edilen görüş 3-6 kez yapılmasıdır ama kısırlığın nedeni, kadın yaşı ve çiftin finansal durumu da bu konuda dikkate alınmalıdır.Özellikle çiftler aşılamanın başarısının tüp bebeğe gore daha düşük olması nedeniyle hemen tüp bebeğe yönlenmek istemektedirler, bu konuda çiftler daha sonra oluşabilecek maddi-manevi çöküntünün önlenmesi için doğru yönlendirilmeli bunun için,

1- Aşılamayla kıyaslanamayacak olan tüp bebeğin maliyeti ve
2- tüp bebekte de %100 başarı olmadığı, konusunda bilgilendirilmelidir.
Op Dr ERAY MEMEÇ

KLİNİKTEN

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON(AŞILAMA)

Aşılama adet kanamasının ilk 3 günü içindeki muayeneniz sonrası başlayan;

1-yumurtalıkların uyarılması,

2-yumurtanın çatlatılması,

3-aşılamanın yapılması ,

4- aşılama sonrası destek tedavisi,

aşamalarını içeren bir süreçtir.Bu ilk muayenede ,aşılamanın ne zaman yapılacağının cevabı kesin olarak verilemez ama ortalama 10-15 günlük bir süre gerekecektir.

1-yumurtalıkların uyarılması; burada amaç 1 veya 2 yumurtanın büyüyüp çatlama aşamasına gelmesidir ve bu amaç doğrultusunda ,

-klomen, serophene ,

-femara ,

-fostimon veya gonalf kullanacağız.Size özel belirleyeceğimiz protokol doğrultusunda ilaçları kullanıp ,kontrollere geleceksiniz.Bu kontrollerde ultrasound tetkiki ve kan tahlilleriniz yapılarak yumurtalıklarınızın vereceği cevaba göre ilacın dozu yeniden belirlenecek .Bu ilaç kullanımı ve kontroller yumurtanız istenen büyüklüğe ulaşıncaya kadar devam edecek.Tedavinin belli bir safhasından sonrada ağır iş yapmayı ve cinsel ilişkiyi yasaklayacağız.

2-Yumurtanızı , yukardaki ilaçlar yardımıyla yeterli büyüklüğe ulaşınca,

-ovitrelle ,

-pregnyl veya

– bazı özel durumlarda decapeptyl 0,1 iğnesi

kullanarak çatlatacağız.

3-Çatlatma iğnesi yapıldıktan sonra tek aşılama yapılacaksa 36-38 saat, çift aşılama yapılacaksa 24 ve 48 saat sonra klinikte aşılamanızı yapacağız.Yumurtanızın çatlama aşamasına geldiğini saptadığımız muayenede sizle beraber aşılamanın saatini ayarlayacağız.Çatlatma iğnesi ve aşılamanın belirlenen saatlerde yapılmasının çok önemli olduğunu bilmelisiniz .İğne saatinde yapılmalı, spermin aşılama için hazırlanacağı laboratuarda belirlenen saatte olunmalı ve her zaman trafik,vb nedenli aksamalar olabileceği dikkate alınmalıdır.Aşılama için eşinizin vereceği sperm örneği laboratuarda özel yöntemlerle hazırlanır ve şırınga içinde ,dış etkenlerden etkilenmeyecek şekilde özel bir kutunun içine konularak size teslim edilir.Kutuyla birlikte kliniğe geldiğinizde sizi aşılama için hazırlarız, bu aşamada özellikle idrarınızı yapmamanızı isteriz.Aşılama kesinlikle ağrısız bir işlemdir,jinekolojik muayene yaparmış gibi hazırlanırsınız, vajinanızı ve rahim ağzı kanalındaki mukusu steril suyla temizleriz.Ardından rahim ağzınızı tahriş etmeden özel bir kanül yardımıyla şırınga içindeki hazırlanmış spermi rahim içine veririz.Bu işlem sırasında kanülü rahim içinin uzunluğuna uygun şekilde rahim içine göndermek, rahmi uyarmamak böylece rahmin kasılmasını ve spermlerin dışarıya atılmasını önlemek açısından önemlidir.İşlem sonrasında yarım saat klinikte dinlendikten sonra o gün istirahat etmenizi önererek sizi evinize yollarız

4-Aşılama sonrası destek tedavisi amacıyla ve sonraki gün başlamak üzere,

-crinone vajinal jel veya

-progestan 200 kapsül ,

kullanacaksınız.Ayrıca aşılama sonrası 1 hafta süreyle her gün veya günaşırı cinsel ilişkide bulunmanızı isteriz, bu da gebelik şansını artıracaktır .Son olarak aşılama sonrası 12. gün kanda gebelik testi, B-Hcg ,yaptırmanız ve sonucu bize bildirmeniz gerekmektedir.

Op Dr ERAY MEMEÇ

31/08/2013