DIŞ GEBELİK TANISI ve TEDAVİSİ

DIŞ GEBELİK TANISI ve TEDAVİSİ

 

İlk dış gebelik ameliyatının yapıldığı 1883 yılından itibaren en büyük sıkıntı dış gebelik tanısının koyulmasıyla ilgiliydi.Ne zaman ki hassas gebelik testleri, transvaginal ultrason(TVUSG) ve tanısal laparoskopi yaygın kullanılmaya başlandı, dış gebeliğin hem tanısı hem de tedavisi apayrı boyutlara taşındı.Artık dış gebelik iç kanamaya neden olmadan tanı koyabiliyor,ilaçla tedavi şansı verebiliyoruz.

Tabii tanı koyma şansımız da arttığı için, son yıllarda dış gebelik oranlarının fark edilir oranda arttığını biliyoruz. Geçirilmiş pelvik enfeksiyon sıklığında artış, rahim içi araç kullanımının artması,kısırlık tedavisinde cerrahi yöntemlerin yaygınlaşması bu artışın ana sebepleri olarak kabul edilmektedir. Dış gebeliklerin tamamen normal tüplerde de görülebilmesi, gebelik ürününün bozukluğu, veya gebelikteki hormonal değişikliklerin de neden olarak etkili olduğunu düşündürmektedir.Bununla birlikte dış gebelik oluşma riskine katkıda bulunan nedenler olarak kısaca;

1.Tüplerde oluşan hasar; enflamasyon, enfeksiyon, ve cerrahi sonucunda gelişir.Enflamasyon ve enfeksiyon tam tubal tıkanıklık yapmadan hasara yol açabilir

  1.  Enflamasyon
  2.  Enfeksiyon; Burada özellikle Klamidya mikrobundan bahsetmeliyim,rahim ve yumurtalıklar arasında geçişi sağlayan tüplerde hasar yapıp ileride tüplerde yerleşen (tubal) dış gebeliğe neden olan önemli bir mikroptur.Klamidyal salpenjit(tüplerin iltihaplanması) vakalarının çoğu ağrısız olduğundan bu vakalar teşhis edilememiş olabilir veya ayaktan yetersiz tedavi edilebilir. Tubal dış gebeliği olan hastaların %7-30’undan klamidya kültüre edilmiştir. Anti-klamidya trakomatis titresi > 1:64 olan kadınlarda titresi negatif bulunanlara göre dış gebelik olma olasılığı 3 kat daha fazla bulunmuştur.
  3. Cerrahi: Yani tüplerin tam bağlanamaması, kısırlık cerrahisi geçirmiş olmak,tüpün kısmen alınması(parsiyel salpenjiektomi).Dış gebelik dahil gebelik oluşma riski tüplerin bağlanmasından sonraki ilk iki yıl içinde en fazladır. Herhangi bir kısırlaştırma işleminden sonra tubal dış gebelik riski %5-16’dır. Risk kısırlaştırma tekniğine bağlıdır. Elektrokoterden sonra oluşan başarısızlıkların yaklaşık yarısı dış gebeliktir, laparoskopi ve elektrokoterden farklı yöntemlerde ise başarısızlık %12’dir.Cerrahi kısırlaştırma işleminin ,yani bağlanan tüplerin geri açılması, geri çevrilmesi de dış gebelik riskini arttırır. Kesin risk kısırlaştırma yöntemine, tüpün bağlanma yerine, kalan tüp uzunluğuna, birlikte var olan hastalık ve cerrahi tekniğe bağlıdır. Genelde, koterize edilmiş tüpün yeniden açılmasında,reanastomozunda ,risk %15, pomeroy usulünde yani tüpün bağlanıp kesilmesinden sonra yapılan tüpün açılma işleminde ise risk %3’den daha azdır.

2.Doğuştan tüp anormallikleri

  1.  Aşırı kıvrımlı tuba
  2.  Hipoplazik tuba
  3.  Divertikül
  4.  Aksesuar ostium

3.Geçirilmiş pelvik operasyon ve girişimler

4.Endometriosis

5.Anne yaşı(35-44):   Miyoelektriksel aktivite fallop tüplerindeki propulsif aktiviteden yani sperm ve ovumun birbirlerine yaklaşma hareketlerini kolaylaştıran, hareketten sorumludur. Bu aktivite oluşan embriyonun rahimin iç boşluğuna doğru sevk edilmesini sağlar. Östrojen düz kas aktivitesini artırır ve progesteron kas tonusunu azaltır. Yaşlanma ile fallop tüplerindeki miyoelektriksel aktivite azalarak kaybolur, bu da perimenopozal kadınlarda dış gebelik oluşma şansını artırır.

6.Annenin ırkı

7.Önceden geçirilmiş dış gebelik operasyonu

8.Hormonal faktörler

9.Geçirilmiş ciddi pelvik iltihabi hastalıklar

10.Doğumdan korunma yöntemleri

  1.  Spiral; Spiralle ilgili kısaca konuşmak gerekirse ,kullanımında hem gebelik oranı %99,5 oranında azalmakta hem de dış gebelik oranı %95 oranında azalmaktadır.Ancak yaygın bir görüş olan spiralle ilgili dış gebelik oranını artırmasıyla ilgili doğru olan konu şudur, 2 yıl spiral kullanımından sonra dış gebelik olma ihtimali hiç korunmayan bir kadınla aynı orana gelmektedir. Kısaca spiral kullanımında ilk 2 yıl dış gebelik oranı azalmakta ama sonra hiç spiral kullanmamış bir kadınla aynı oranda dış gebelik olma şansına yükselmektedir.Ancak spiralle eğer kazaen gebe kalınırsa dış gebelik olma şansı yüksek olduğu bilinen bir gerçektir
  2.  Progesteron içeren spiral; Progesteron hormonu içeren bu spirallerle dış gebelik oranı hormon içermeyen spirallerin kullanmına göre 6-8 kat hiç korunmayanlara göre ise 3 kat artmaktadır.
  3.  Sadece progesteron içeren doğum kontrol hapları; özellikle emziren annelere önerilen bu tip doğum kontrol haplarıyla ilgili de bunların kullanımında artan bir dış gebelik şansından bahsedilse de yapılan çalışmalar bunun doğruluğunu desteklememektedir

11.Sigara kullanımı; Sigara içimi ile dış gebelik riski hafifçe artmaktadır bu bozulan bağışıklık yanıtına bağlı pelvik enfeksiyon olasılığının artışına, tubal hareketlerin bozulmasına ve sigara içimi ile belirli yaşam biçimlerinin birlikteliğine

bağlanabilir.

12.Zigot anomalisi

  1.  Zona pellusida anomalisi
  2.  Sperm anomalisi

13.Endokrin bozukluklar

  1.  Lutael faz defekti
  2.  Geç ovulasyon

14.Kısırlık

Dış gebelik şansı ilerleyen yaş ve gebelik sayısıyla artmasına rağmen kısırlık tedavisi altındaki hiç doğurmamış,nullipar, kadınlarda da anlamlı bir artış vardır.Kısırlık tedavisi alan kadınlarda dış gebelik riskini artıran etkenler arasında tuboplasti(tüplere uygulanan cerrahi işlemler), yumurtlamanın uyarılması(ovulasyon indüksiyonu) ve invitro fertilizasyon-IVF (tüp bebek)sayılabilir.

Ovulasyon indüksiyonu için kullanılan ilaçlar, tubal fonksiyon değişikliklerine neden olduklarından kısır hastalarda dış gebelik için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedirler.Ovulasyon indüksiyonu ile oluşan gebeliklerin yaklaşık %1.1- %4.6 ‘sı dış gebeliklerdir . Klomen ve gonadotropin kullanılan tedavi aylarında oluşan hormonal değişiklikler gebeliğin tüplere yerleşmesine neden olabilirler. Bu hastaların çoğunda histerosalpingografi,rahim filmi-HSG, sonuçları normaldir.Ayrıca embriyonun rahim içine yerleştirirken rahim iç boşluğunda yükseğe(derin fundal transfer) yerleştirilmesi, tüp içine sıvı reflüsü ve reflü edilen embriyonun uterin kaviteye geri dönüşünü engelleyen tüp bozukluğunun varlığı etkili olabilir. Derin fundal transfer, midkaviter transfere oranla daha fazla dış gebelik riski ile ilişkili bulunmuştur .

15.Geçirilmiş düşükler

Spontan düşük ile dış gebelik arasında kanıtlanmış bir ilişki yoktur .Tekrarlayan düşüklerdeyse ( iki ardışık düşükten fazla ) risk 2-4 kat artmıştır. Bu luteal faz defekti gibi paylaşılmış bir risk faktörünü yansıtabilir. Komplike olmamış uygun şartlarda, elektif,düşük nedeniyle kürtaj yapılması, uygulandığı gebelik haftası veya işlem sayısı ne olursa olsun risk artışına neden olmaz .Yasa dışı kürtaj oranlarının yüksek olduğu yerlerde risk 10 kat artar. Artmış olan bu oran işlem sonrası gelişen enfeksiyon ve usulüne uygun yapılmayan kürtaj nedeniyledir.

Son yıllarda gelişen tanı ve tedavi tekniklerine paralel anne ölümleri azalsa da dış gebeliğe bağlı anne ölüm oranları düşüklere veya doğumlara bağlı anne ölümlerinden daha fazladır.Bu ölümlerin en önemli nedenleri kanama, enfeksiyon veya anestezidir.Dış gebeliğe bağlı kanamaya bağlı ölümlerin % 70 inde hasta ameliyat olmamıştır, %50 sinde de dış gebelik tanısı koyulamamış hastalardır.

Hangi mekanizmaların dış gebeliğin oluşmasından mesul olduğu bilinmemektedir ancak hatalı oluşmuş bir embriyo ve/veya bu embriyonun rahim içine doğru ilerleyeceği yoldaki anatomik veya fizyolojik kusurlar neden olarak öngörülmektedir.

                                                             Dış gebelik olası yerleşim yerleri ve oranlarıektopik dis  gebelik yerleşim yerleri

 

1.Abdominal(karın içi) Gebelik: Nadiren görülür,8000 canlı doğumda bir rastlanır.Yırtılan tüpten embrionun kesesi içinde bozulmadan karın içi boşluğa atılması ve genellikle ligamentum latuma veya omentuma tutunmasıyla oluşur. Çok nadir olarak direkt abdominal gebelik görülebilir.

Nadiren gebelik miada kadar devam eder.Anne ölüm oranı %5-10,bebek içinse %90’dır. Tedavide amaç, bebeği çıkartıp bebek eşini çıkartmadan kordonuda bebek eşine en yakın yerden kesmektir. Böylece bebek eşinin vücut tarafından emilmesine yani absorbsiyonuna izin verilir. Bebek eşi ancak tubanın arkasına, ovaryuma, ligamentum latuma ve uterusa

yapışık olduğu hallerde çıkarılır.

2.Rahim ağzı(servikal) Gebelik: Anne için çok riskli bir dış gebelik şeklidir.1/16000 oranında görülür.Tüm dış gebeliklerin 15/1000’i rahim ağzı yerleşimlidir. Rahim ağzı gebeliği yani servikal gebelik günümüzde anne ölümlerinin nadir nedenlerindendir.Niye servikal gebelik oluşurun cevabıysa şunları içerir; rahim iç zarının embriyonun yerleşmesine uygun olmaması,miyomlar,rahimi bölen zarlar(septum), spiralin mevcudiyeti ve doğum kontrol haplarının kullanımı

Servikal gebelikte:

  • Adet rötarı sonrası ağrısız kanama
  • Gebelik ürünün endoservikste olması
  • İnternal os’un kapalı olması
  • Eksternal os’un kısmen açık olması

Tüm bu kriterlere rağmen servikal gebeliğin cerrahi öncesi tanısı %10’dan azdır.Tedavisi cerrahidir. Bazen konservatif yöntemler de kullanılabilir. Bunlar:

  • MTX, aktinomisin D, siklofosfamid, prostaglandin F2α
  • Küretaj sonrası foley sondasının balonu ile tampon yapılması
  • Arteria uterinanın dessenden dalının bağlanması
  • Bilateral hipogastrik arter ligasyonu

Vakaların %70’inde durdurulamayan kanama nedeni ile histerektomiye başvurulmaktadır. Gebelik haftası 18-20 ve üzeri olduğu zaman ise tedavi zaten histerektomi olmalıdır.

3.Yumurtalık yerleşimli,Ovaryen, Gebelik: Görülme sıklığı 1/40000 ile 1/70000 arasında değişmektedir. Ovaryen gebeligin tanısı için Spiegelberg kriterleri mevcuttur;

  • Gebelik olan over tarafında tuba sağlam olmalı
  • Gebelik kesesi yumurtalık içinde olmalı
  • Gebelik kesesinin duvarında yumurtalık dokusu bulunmalı

Tedavisi cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Salpingooferektomi nadiren gerekmektedir.

  1. İnterstisyel Gebelik: Dış gebeliklerin yaklaşık %1’ini oluşturur.Bu hastalar, tubal gebeliğe nazaran daha ileri gebelik haftasında gelirler.İnterstisyel gebelikler çoğunlukla rahim yırtılması ile birliktedir, bu yüzden dış gebeliklere bağlı ölümlerin geniş bir yüzdesini oluştururlar. Laporoskopik yöntem tanımlanmasına rağmen tedavi laparatomi ile kornual rezeksiyondur.
  2. İntraligamentöz Gebelik: Her 300 dış gebelikle bir görülür.Tüpte yerleşimli dış gebeliğin tüpün katları arasına girip gelişmesiyle oluşur.Nadir de olsa abdominal gebelikte olduğu gibi canlı doğum vakaları bildirilmiştir.
  3. Çoklu Dış Gebelikler: Heterotropik gebeliklere oranla değişik yer ve kombinasyonlarda ikiz veya multiple dış gebelikler daha az oluşur.Tedavi diğer dış gebelik tiplerine benzer ve gebeliğin yerine bağlıdır.
  4. Heterotropik Gebelik: Rahim içi ve dışı gebeliklerin birlikte bulunması halidir. Heterotopik olarak adlandırılan hem rahim içi hemde dış gebelik olma şansı tüp bebek tedavilerinde artışla birlikte artsa da %0,3 tür.Her iki tarafta aynı anda dış gebelik olma şansı ise daha da azdır.Kendi kendine oluşan gebeliklere kıyasla yardımla üreme tedavisi alanlarda daha fazla görülür.TVUSG incelemesi sırasında rahim içi gebelik görülür ama dıştaki gebelik kolayca atlanabilir.Dıştaki gebeliğin tedavisi cerrahidir.Ardından çoğunlukla rahim içi gebelik sağlıklı olarak devam eder. Transvajinal veya laparoskopik KCL enjeksiyonu gibi nonkemoterapotik tıbbi tedavi kullanılması da mümkündür.

EKTOPİK DİS GEBELİK

Kırmızı oklar tüpteki dış gebeliği göstermekte

Mavi oklar rahmi göstermekte

 

 

 

Rahimdeki eski sezaryen kesisine yerleşen gebelikler de son yıllarda artan sezaryen oranlarına bağlı nadiren de olsa görünmektedirler.Bu tip gebeliklerde de rahim yırtılması ve ciddi kanamaya bağlı hayati tehdit oluşabilmektedir.Dış gebeliklerin%0,5 kadarı da yumurtalıklara yerleşen ovaryen gebeliklerdir.Ovaryen gebelikler genelde spiralle hamile kalındığında oluşmaktadır.

Tüplere yerleşen dış gebelikler ise yerleşim yerine göre ampuller veya istmik dış gebelik olarak ayrılırlar.Ampulla yani tüpün yumurtalığa yakın bölgesindeki dış gebelikler bölgenin özelliğine bağlı olarak tüpün dış yüzeyi,serozası, ve iç boşluğu arasında yerleşip büyürler ve tüpün iç yüzeyine kısmi zarar verirler.Ama istmik bölgedeki dış gebelikler için aksi durum söz konusudur bunlar tüpün iç boşluğuna yerleşip büyürler ve bu nedenle de tüpün iç yüzüne ciddi zarar verirler.Yerleşim yeri eğer tedavide cerrahi uygulanacaksa bu nedenle dikkate alınmalıdır.

BELİRTİ ve BULGULAR

Geleneksel olarak,dış gebeliğin tanısı klinik tablonun şüphelendirmesi sonucu yapılan takip neticesinde konulur. Doğurganlık çağında cinsel aktif bir kadının karın alt ve kasık bölgelerinde belirgin ağrısı ve vajinal kanaması olduğunda bir de adet rötarı veya düzensizliği varsa dış gebelik açısından dikkatli olunmalıdır.Tanısal yöntemler günümüzde oldukça gelişmiş olmasına karşın belirtilerin değerlendirilmesi halen önemini korumaktadır.

Ektopik gebelik belirtileri;

Abdominal ağrı %90-100

Amenore yani adet olmama %75-95

Vajinal kanama %50-80

Halsizlik, bayılma %20-35

Dışkılama isteği %5-15

Gebelik belirtileri %10-25

Parça şeklinde kanama %5-10

Ektopik gebelik bulguları;

Vajinal tuşede kasıklarda duyarlılık %75-90

Karın hassasiyeti %80-95

Vajinal tuşede ve/veya TVUSG de rahimin bitişiğinde,Adneks, kitle %50

Rahimde büyüme %20-30

Ortostatik değişiklikler %10-15

Ateş %5-10

Dış gebelikle bize başvurma nedenleri arasında en sık %96 ile karın ağrısı,kasık bölgesinde muayenede hassasiyet ve %75 hastada düzensiz kanamadır. Diğer belirtilerse omuz ağrısı,mide-barsak şikayetleri ve bayılmadır. Düzensiz kanamanın rahim iç zarından gelen kırılma kanaması yanında tüpte yerleşmiş olan dış gebeliğin kanamasına bağlı olarak gelişebileceği de dikkate alınmalıdır.

Diğer bulgular arasında Arias-Stella belirtisini de sayabiliriz. Dış gebelikte yapılan kürtaj neticesinde patolojik sonuçta , endometriumda mikroskopik olarak %25-30 oranında arias-stella reaksiyonu görülür. Ancak bu reaksiyondaki değişiklikler ektopik gebeliğe özgün değildir.Doğum kontrol hapı kullananlarda, klomen ile tedavi edilenlerde de görülebilir. Genellikle dış gebelikte olsa artan gebelik hormonlarına bağlı gelişen rahim iç zarı,desidua, günler ve haftalar içinde giderek parçalanıp kesik kesik, bazen de şiddetli kanamaya yol açabilir. Bazen de birden yassı, üçgen biçiminde kırmızı kahverengi,tüylü görünümlü, rahim iç boşluğunun kalıbı halinde(caduque) dışarı atılabilir

                                                             Arias–Stella belirtisiarias stella belirtisi

Fiziksel muayene deki bulgular ise ancak ciddi kanamalı dış gebeliklerde yardımcı olabilir.Vaginal muayenemizde bir dış gebelik kitlesini elle hissetmemiz ancak çok ileri , teşhisi gecikmiş dış gebelikler de mümkün olabilir.

TANI

Klinikte şüphelendiğimiz dış gebeliği olan hastalar 2 şekilde bize başvururlar.Bir gurup dış gebeliği karın içine kanamaya başlamış bize akut batın dediğimiz tabloyla başvuran ve acilen cerrahi müdahale gerektirenler.Diğer gurup ise çeşitli belirtilerle bize başvuran ve bizim tanı koymak için çeşitli tetkikler yapmaya zamanımızın olduğu klinik olarak stabil hastalardır.

Akut batın ile başvuran ve gebelik testi müsbet olan hastalara genellikle yapılan TVUSG ile rahmin arkasında sıvı yani kan tesbit edersek durumun aciliyetine göre kuldosentez yaparız ve bu pozitif ise yani pıhtılaşmayan kan gelirse %99,2 dış gebeliktir ve hemen cerrahiye geçeriz.Bazen kuldosentez ile kan değil ama kanlı sıvı gelir bu durumda da bu sıvıda kan sayımı yaparız ve %15 altındaysa dış gebelik kanaması olmama ihtimali yüksektir.Kuldosentez işlemi rahmin arkasındaki Douglas denilen boşluktan vagina yoluyla batırılan iğneyle sıvı alınmasıdır.Peki başka hangi nedenlerle kuldosentez sonucu müsbet gelebilir;yumurtalık kist patlaması,adet kanamasının karın içine dökülmesi,endometriozis,fallop tüpünün torsiyonu ve bilinmeyen nedene bağlı karın içine kanamalar.

Peki klinik olarak stabil olan dış gebelik şüpheli hastalarda ne yapıyoruz;bunları tekrarlayan β-hCG (kanda gebelik testi) testleri ,TVUSG ve /veya laparoskopi ile değerlendiriyoruz. Unutulmaması gereken nokta dış gebelik teşhisinin genelde takip neticesinde koyulduğudur. Tek muayene de dış gebelik teşhisi ancak tanı koyulmada gecikilmiş ,TVUSG ile rahim dışında gebelik kesesinin ve içinde bebeğin görüldüğü hastalarda koyulabilir ama bu da nadiren olmaktadır.

Transvaginal Ultrason ile muayenede dış gebelik olan %10-20 kadar hastada rahim içinde normal gebelik kesesine benzeyen ama normal gebelik kesesinde çift cidarlı olmasına rağmen ,tek cidarlı kese izlenir.Bu yalancı kese diyebileceğimiz görüntünün nedeni artan gebelik hormonlarına bağlı olarak rahim iç zarının gelişmesi(desidual reaksiyon) ve rahim içinde biriken kanamadır.

 

ektopik gebelik  pseudosacA-Rahmin dışında arkada yerleşmiş gebelik kesesi ve içinde bebek. B-Normal gebeliğin çift cidarlı kese görüntüsüne dikkat C. Tek cidarlı dış gebeliğe bağlı yalancı kese 

 

Günümüzde artık jinekolojik muayenenin bir parçası haline gelen TVUSG ile dış gebelik tanısını koymak karından yapılan USG ye göre daha erken mümkün olmaktadır.TVUSG ile β-hCG değeri 1500-2000mIU/mL den itibaren rahim içinde ki keseyi görmek gereklidir.

   Eğer   TVUSG yeterli sonucu vermezse o zaman hasta β-hCG takibine alınır.Kabaca Hcg değerlerinin 2 günde yaklaşık %66 artmasını bekleriz ama yakın tarihli çalışmalarda sağlıklı rahim içi gebeliklerde daha yavaş artışların da,2 günde %53 gibi, olabileceğini göstermiştir .Bir başka yakın tarihli çalışmada da %30 dış gebelik tanısı almış hastanın başlangıç Hcg değer artışlarının sağlıklı rahim içi gebeliği gibi olduğu gösterilmiştir.

Peki takip sırasında düşen β-hCG değerleri için ne demeliyiz? Burada sağlıksız bir rahim içi gebeliği olabileceği gibi bir dış gebelik te olabilir.%40 kadar böyle takipte düşen β-hCG değeri olan hastanın dış gebelik olduğu gösterilmiştir.İşte burada serum progesteron değerleri bize yardımcı olabilmektedir.15ng/Ml altındaki serum progesteron değerlerinin her zaman için ya dış gebelik ya da sağlıksız bir rahim içi gebeliğini predikte ettiği   kabul edilmektedir.

β-hCG takibinde sorunlu yükseliş ve TVUSG muayenelerinde sağlıklı rahim içi gebelik saptayamadığımız hastaların %30 kadarı sağlıksız rahim içi gebeliğidir.Bu nedenle bu tip hastalarda öncelikle tanı-tedavi amaçlı tam kürtaj(full küretaj) yapılması gerekecektir. Kürtaj sonucu patoloji raporu rahim içi gebelik ise olay sonlanmış olur,ancak sonuçta rahim içi gebeliğine ait bulgu yoksa dış gebelik olabilir.Bu arada bilmekteyiz ki yalnızca sorunlu β-hCG yükselişine göre verilen kararlar %20 oranında hatalı olmaktadır.

Peki LSK nın dış gebeliğin tanı-tedavisinde yeri nerdedir.β-hCG takipleri ve TVUSG muayenelerine eklenen tanı-tedavi amaçlı kürtajlar ile dış gebelik tanısı genellikle koyulabilmektedir.Yani sadece tanı amaçlı Laparoskopi yapılmasına nadiren gerek duyarız .Ama tanı-tedavi amaçlı laparoskopi dış gebelikte daha sıklıkla uygulanmaktadır.Göbek deliğinden karın içine girilen kamerayla rahim ,tüpler ve yumurtalıklar incelenip tanısı şüpheli olan dış gebeliğin olup olmadığı kesinleştirilir ve aynı seansda da cerrahi olarak da tedavisi yapılabilir. Bunun dışında da tanısında gecikildiği için ilaçla tedavi sınırlarını geçmiş dış gebelik hastalarının laparoskopik yolla cerrahi tedavisini yapmak nerdeyse artık altın standarttır.

KISA KISA TANI METODLARI

  1. Anamnez: Yani hastanın öyküsünde adet rötarı, öncelik gebelikler, kısırlık hikayesi,kullanılan doğum kontrol yöntemi, risk faktörleri ve mevcut şikayetler belirlenir.
  2. Fizik Muayene: Hastanın genel durumu değerlendirilir. Tansiyon,nabız sayısı, genel görünüm, solukluk, terleme, baş dönmesi, karın

ağrısı gibi bulgular kaydedilir. Karın ağrısı hastaların %80-95’inde mevcuttur. %10 hastada da 38 dereceyi aşan ateş bulunur.

  1. Jinekolojik Muayene: Bunda rahim ağzıyumuşak saptanır ve hareketleri ağrılıdır.Rahim büyük ve yumuşaktır.Tanıda en önemli bulgu, adneksial bölgede ele gelen hassas kitledir. Douglasta yani rahmin arkasındaki boşlukta elle tuşe sırasında, hamur kıvamı verecek şekilde kan birikmesi,pelvik hematom, meydana gelebilir.Dış gebelik yırtılmışsa ve karın içine kanama varsa karın gergindir ayrıca hassasiyet ve rebaund hassasiyeti mevcut olabilir.

      4.Kanda Serum b-Hcg düzeyi : β-hCG , gebelik oluşursa eğer ,yumurtlamadan 8-10 gün sonra anne kanında,serumda ,saptanır hale gelir. Tanımlanmış dış gebeliklerin hemen hepsinde ölçüm pozitiftir.

İlk geciken adetin başında veya yakınlarında 50-100 IU/L serum B-HCG seviyeleri çok tipiktir. BHCG değerinin ikiye katlanma zamanı dış gebeliği rahim içi gebelikten ayırabilir. 48 saatte B-HCG’deki %66’lık bir artış canlı rahim içi gebelikler için normal değerlerin alt sınırıdır. Ancak az miktarda normal gebelik anormal bir patern gösterir(%3-10) ve çok büyük bir kısmı geçicidir.Dış gebeliği en iyi belirleyen Bhcg paterni platoya ulaşandır(ikiye katlanma süresi 7 günden fazladır).

Belirsiz ultrasonografi ve β-hCG ’nin 2000 IU/ml üzerinde olması canlı olmayan ,nonviable,gebelik(dış gebelik veya düşük) için tanısaldır. Genel kural olarak düşüklerde β-hCG düzeyi hızla düşerken(48 saatte %50) dış gebelikte düzey yavaşta olsa artar veya plato çizer. Tek β-hCG ölçümünün yararı kısıtlıdır. Klinik olarak dış gebelik tanısı için seri β-hCG ölçümleri gerekir. Normal rahim içi gebelikte B-HCG değeri 1000-1500 IU/L’yi geçiyorsa gebelik kesesi TVUSG ile görülebilir. Çoğul gebeliklerdeyse gebelik kesesi,değerler daha yükseğe çıkana kadar belirgin olmayabilir.

  1. Ultrasonografi: Birçok vakada, tek başına transvajinal ultrasonografi dış gebelikten şüphelenilen olgularda tanıyı koydurabilir. Normal gebelikte gebelik kesesi erken rahim içi gebeliğin ilk ultrasonografik belirtisidir.Sonolüsen santral bir alan ve onu saran kalın ekojenik desidual halkadan oluşur(double ring-çift kese bulgusu).Gebelik kesesi ise tipik olarak adetten 30-35 gün sonra olmaktadır.Düzenli adet olanlarda adetin başlamasından 38 gün sonra rahim içi gebeliğin görülememesi büyük ihtimalle dış gebeliği düşündürmelidir.ultrason erken gebelik

 
Dış gebeliklerin %90’ında buna ait kanıtlar saptanabilir, rahim dışı bir kese ile beraber yolk salk, embriyo, kalp atışı saptanması dış gebelik tanısı koydurur ve acil müdahale gerektirir.Renkli ve pulse Doppler USG TVUSG nin duyarlılığını arttırır,bu metod normal ultrasonografideki anatomik görüntülere fizyolojik bilgileri ekler.

Rahim içindeki gebelik kesesinde eğer çift kese bulgusu(desidua ve membranlar)veya yolk sak mevcudiyeti yoksa, dış gebelikte görülen yalancı kese,pseudosak, ayırmak zor olabilir.Yalancı kese dış gebeliklerin %10’unda rahim iç zarındaki kanama sonucu oluşur. Hakiki kesede görülen lokal vasküler değişiklikler rahim içi gebeliğin dış gebelikteki yalancı keseden ayrılmasında da yardımcıdır. Gebelikte damar atımları artar ve renkli Doppler USG ile ‘sıcak’(warm) görüntü alınır. Buna ek olarak yüksek arteryel akım çok erken gebeliklerde bile tespit edilebilir.

  1. Küretaj: TVUSG ile gebeliğin canlı olmadığı saptanıp gebelik yeri belirlenemez ise rahim içi küretajı yapılabilir. Canlı rahim içi bir gebeliği gereksiz yere bozmaktan kaçınmak için gebelik testinin müsbet olduğu durumda kürtaj kararı dikkatli alınmalıdır.

Anormal bir rahim içi gebeliğin boşaltılmasından sonra 12-24 saat içinde HCG düzeyi %15’ten fazla azalır. 24-48 saat içinde azalmayı doğrulamak için ölçüm tekrarlanmalıdır.Kürtaj sonrası eğer gebelik rahim dışındaysa HCG düzeyi bir plato çizecek veya artmaya devam edecektir.

  1. Kuldosentez: Artık çok uygulamadığımız bu yöntemde, douglas boşluğunu dolduran sıvı arka vajinal boşluktan transvaginal olarak yerleştirilen iğne ile boşaltılır. Yeterli miktarda pıhtılaşmayan kan gelirse ve gebelik testide müsbetse dış gebeliktir.
  2. Progesteron Ölçümü: ş gebeliği olan hastaların ortalama serum progesteron düzeyi genellikle normal rahim içi gebeliği olanlardan daha düşüktür. 5 ng/ml’den az serum progesteron düzeyleri büyük olasılıkla anormal gebeliği düşündürür fakat belirleyiciliği %100 değildir. Serum progesteron düzeyi 5 ng/ml’den az olduğunda normal gebelik olasılığı 1/1500’dür
  3. Laparoskopi: Dış gebelik tanısı için laparoskopi altın standarttır.Ancak laparoskopi yapılmadan dış gebelik tanısı artık günümüz şartlarında çoğunlukla konulabilmektedir.

Laparoskopi

laparoskopi

 

 

 AYIRICI TANI

Birçok hastalık dış gebelik ile karışabilir. Bunlardan en sıklarıysa;

  1. Salpenjit: Genellikle ağrı iki taraflı olup, tuşede rahim ağzını hareket ettirdiğimizde iki taraftada ağrı hissedilir.Piyosalpenks veya hidrosalpenks mevcutsa ele gelen kitle tespit edilebilir.Ancak bunlarda   β-hCG negatif saptanınca dış gebelik ekarte edilir.

      2.Korpus Luteum Kisti: Dış gebelikle sıkça karışır.Bunda da adet gecikmesi sonrası vajinal kanama ve ağrı vardır.Erken gebelik bulguları yoktur , rahim büyümemiş ve serttir.En önemliside β-hCG normal düzeydedir.Ama bunda da kistin patlamasına bağlı gelişebilen karın içi kanama kendiliğinden durmadığı taktirde acil cerrahi girişim gerekebilir.

  1. Akut Apandisit: Bulantı kusma daha fazladır. Ağrı önceleri göbek etrafında başlar ve adetlede ilişki göstermez.Subfebril ateş ve lökositoz olur. β-hCG negatiftir.
  2. Düşük:Rahim yumuşak ve gebelik haftasına uyumlu olarak büyümüştür. Korpus luteum dışında ele gelen bir adneksiyal kitle bulunmaz ve hassasiyette yoktur. β-hCG ’nin yüksek olması tanıyı güçleştirmektedir.
  3. Normal rahim içi Gebelikle Birlikte olan sorunlar: Normal bir gebelikle birlikte tuba ve yumurtalığın kendi etrafında dönmesi, over kist torsiyonu, pediküllü miyom olabileceği unutulmamalıdır. Nadir de olsa, rahim içi ve dışı gebelik bir arada bulunabilir.
  4. Dismenore,adet sancısı
  5. Erken Gebelik ve Pelvik Tümör
  6. Gebelik ve rahmin ters olması( Retroversio Uteri)
  7. Böbrek sancısı

     10.Mide ülser delinmesi

          -Divertikülit

          –Barsak delinmesi

          –İntraperitoneal kanama

 

DIŞ GEBELİK TİPLERİ

Spontan Rezolüsyon

Dış gebeliklerin bir kısmı tıbbi veya cerrahi tedaviye gerek kalmadan, rezorbsiyon veya tubal düşük ile erirler. Spontan rezolüsyonda düşen β-hCG seviyesi en sık kullanılan belirteçtir, fakat düşen β-hCG seviyelerine rağmen dış gebelik yırtılıp acil cerrahi işleme gerek olabilir.

Persiste Dış Gebelik

Hasta konservatif cerrahi (salpingostomi, sağma) geçirmişse ve canlı dış gebeliğe ait doku kalmışsa, persiste dış gebelik oluşur. Tüpleri koruyan cerrahi girişimlerin artarak kullanılması ile, persiste dış gebelik artmıştır. Konservatif cerahiden sonra β-hCG seviyeleri plato çizerse

Persiste dış gebelik tanısı konur. Persiste dış gebelik tanısı en iyi postoperatif 6. günde ve daha sonra üçer günlük aralarla serum β-hCG veya progesteron ölçülmesi ile tanı konur. Persiste dış gebelik için risk faktörleri cerrahi girişimin tipine, başlangıç β-hCG seviyesine, adet rötarının süresine ve dış gebelik kesesinin çapına bağlıdır. Persiste dış gebeliğin tedavisi,cerrahi veya ilaçla olabilir. Cerrahi tedavi sıklıkla salpenjektomidir. Tanı konulduğunda, hemodinamik olarak stabil olan hastalarda ilaç tedavisi yani methotrexat bir seçenektir.

Kronik Ektopik Gebelik

Artık uygulamadığımı söylediğim izlem tedavisi sırasında gebeliğin tam olarak rezorbe olmaması durumuna,kronik dış gebelik denir.Dış gebelik dokusunun tamamamen erimemesi nedeniyle tüp duvarı içine kanama olur , tüp yavaş yavaş genişler ancak yırtılmaz.Hastaların çoğunda bu nedenle genellikle ağrı gibi bulgu veren , elle muayenede veya TVUSG ile saptanan pelvik kitle mevcuttur. β-hCG seviyesi genellikle düşüktür fakat negatif de olabilir. Bu durum cerrahi olarak etkilenen tüpün çıkarılması ile tedavi edilir. Çoğunlukla o taraftaki yumurtalığında, uzun süredir olan kanama vb nedeniyle gelişen iltihaplanma ve sonucunda yapışıklıklar oluşması nedeniyle ,çıkartılması gerekir.

DIŞ GEBELİKTE TEDAVİ ŞEKİLLERİ

1-İZLEM TEDAVİSİ;   Öncelikle izlem tedavisinden bahsetmek istiyorum .Tıbbi kaynaklarda bu yöntemden bahsedilse de ben klinik pratiğimde dış gebelikte izlem yoluyla tedaviyi bir seçenek olarak sunmuyorum.Ama izlem tedavisi esasen tanı koyma için β-hCG ve TVUSG takibi sırasında dış gebelik şüphesi durumunda hcg nin kendiliğinden düşmesiyle doğal bir seçeneğin kendi kendine uygulanması oluyor. Kısaca özellikle ilaçla tedavinin bu kadar etkin ve başarılı olduğu dış gebelikte tanı koyulmuş bir hastayı izlemeye almanın gereği olmadığını düşünüyorum.

2-CERRAHİ TEDAVİ;

Cerrahi tedavinin sınıflandırılması:

  1. Konservatif yaklaşım (laparoskopik, laparatomi ile)
  • Sağma yöntemi(milking)
  • Lineer salpingostomi
  • Salpingotomi
  • Segmenter rezeksiyon

     2.Radikal yaklaşım (laparoskopi, laparatomi ile)

  • Salpenjektomi
  • Histerektomi

Dış gebeliğin cerrahi tedavi çeşitlerinden bahsetmeden önce belirtmeliyim ki hangi yöntem uygulanırsa uygulansın 1 kez dış gebelik geçirildikten sonra gebe kalma şansı %40-70 arasında azalmaktadır.Eğer hastanın daha sonra çocuk doğurma arzusu yoksa tercih edilmesi gerekilen yöntem dış gebeliğin yerleştiği tüpün alınmasıdır(salpenjektomi).Ayrıca aynı tüpte tekrarlayan dış gebelik varsa,tüp eğer ciddi zarar görmüşse, eğer başarısız bir konservatif cerrahi uygulanmışsa veya ciddi kanama durumlarında da salpenjektomi tercih edilmelidir.

Eğer hasta ileride çocuk doğurma arzusu var ise öncelikle konservatif cerrahi yöntemler denenmelidir. Birçok dış gebelikte dış gebeliğin yerleştiği tüpün karşısında ki tüpte de sorun vardır.Ancak bu durumu dış gebeliğin cerrahi tedavisinin yapıldığı ameliyat sırasında anlamak zordur.Bu nedenle de mümkün olan vakalarda konservatif yöntemler tercih edilmelidir.Hasta iyileştikten sonra da çekilecek bir rahim filmiyle(HSG) tüplerin durumu değerlendirilmelidir.

Sağma yöntemi: Tüpe baskı uygulayarak, içindeki dış gebeliğe ait dokunun çıkarılmasıdır. Bu yöntem ile persiste ve tekrarlayan ektopik gebeliklerin oranı artmaktadır.Yapılan bir çalışmada, milking yöntemi ile tedavi edilen hastaların, tekrar ektopik gebelik olma oranı 2 kat fazla bildirilmiştir

Lineer salpingostomi: Ampullar lineer salpingostomi ile ameliyat sonrası dönemde nadiren fistül veya tubal tıkanıklık , fakat isthmik bölgedeki dış gebeliklere uygulanırsa bu komplikasyonlar sık olarak gelişir. Eğer fistül veya tıkanıklık oluştu ise tekrar rezeksiyon ve anostomoz yapılmalıdır. Bazı laparoskopistler dilüe vazopressin solüsyonu (bir ampuldaki 20 ünite vazopressini 100ml serum fizyolojik içine koyarak) kanamayı azaltmak için tüpün antimezenterik kısmına enjekte etmektedirler.

laparoskopi ile salpingostomi

Salpingostomi sonrası kesi yeri dikilmemekte,kendiliğinden iyileşmeye bırakılmaktadır. βHCG takipleri negatif olana kadar kontrol edilmelidir. Bazen 2-3 ayı bulabilir. βHCG’nin düşmemesi, plato çizmesi yada hasta şikayetlerinin devam etmesi durumunda hastanın yeniden USG ile değerlendirilmesi gerekir, persiste dış gebelik olabilir. Lineer salpingostomiyi takiben gebelik oranı %40 olarak bildirilmektedir. Bu oran salpenjektomi ile aynıdır

Salpingotomi: Salpingostomiden farkı, dış gebelik dokusu çıkartıldıktan sonra kesi yerinin dikilip kapatılmasıdır.

LAPAROTOMİ vs LAPAROSKOPİ

Birçok çalışma laparoskopik(LSK) cerrahinin dış gebelikte daha uygun olduğunu göstermektedir. LSK ile operasyon ve hastanede kalma süresi daha kısadır ayrıca hasta için daha konforludur.Dış gebeliğin yırtılıp karın içine kanama olması mutlaka laparatomi gerektirmez. Ancak büyük kan kayıpları varsa veya karın içindeki kan hemen boşaltılamıyorsa,hastanın durumu stabil değilse laparotomi düşünülmelidir.LSK ile yapılan konservatif dış gebelik cerrahisinde dış gebeliğin alınamayıp devam etmesi açık cerrahi operasyonlara göre daha fazla görülebilmektedir(%5-20vs%2-11).LSK ile konservatif cerrahi yapmak için en uygun şartlar dış gebeliğin boyutunun en az 2 cm olması , tüpün ampuller bölgesinde yerleşmiş olması ve tüpe kolayca ulaşılmasıdır.

SALPENJEKTOMİ vs KONSERVATİF SALPİNGOSTOMİ

Durumu stabil olan ve ileride çocuk doğurma isteği olan hastada ilk tercih salpingostomi olmalıdır.Salpingostomi kesisi tüpün,antimezenterik sınırındaki en şişkin yerine olabilecek en küçük kesi şeklinde uygulanmalıdır.Ancak bu kesiden tüm dış gebelik dokusunun alındığından emin olunmalıdır.Bu kesinin lazer, bistüri veya elektrokoterle yapılması arasında bir fark yoktur.Kesiden dış gebelik dokusu uygun ölçüde bir forseps veya hidrodisseksiyon yardımıyla alınabilir.Dış gebelik dokusunun yerleştiği alan dokuyu tamamen çıkartmak veya kanamayı durdurmak amaçlı olarak çok fazla tahriş edilmemeye çalışılmalıdır.Ancak kanamaların durdurulması çok kritik bir noktadır, durdurulamayan kanamalarda tüpün o bölgesini kanlandıran broad ligamandaki damarlar bağlanabilir ama bunun ilerdeki üreme potansiyelini azalttığı da bilinmektedir.

Salpenjektomiyi tercih edenlerin salpingostomi hakkındaki endişeleri şunlardır;salpingostomili hastaların ilerde tekrar bir dış gebelik geçirme şansları daha fazladır ve salpingostomi sıkıntılı bir ameliyat olduğundan oluşabilecek kanamaların durdurulmasının zor olmasıdır.Her ne kadar bu endişeler doğrulanmasa da gerçekte daha sonraki canlı rahim içi gebelik olma şansı konservatif cerrahi yöntemlerden daha fazla veya en azından aynıdır.

 

SALPİNGOSTOMİ vs SALPİNGOTOMİ

Aralarındaki ana fark salpingotomide yapılan kesinin açık bırakılmayıp kanama kontrolü sonrası tek tek dikişlerle ,tek veya 2 kat dikilip kapatılmasıdır. Birçok nedenle,tekrar dış gebelik veya ameliyat sonrası geç kanama olma şansının fazlalığı,vb, salpigotomi tercih edilen ameliyat şekli olmalıdır.Ancak ampullada yerleşimli dış gebeliklerde salpingostomi tercih edilebilir.Burada istmus bölgesine yerleşen dış gebeliklere uygulanması planlanan salpingostomi konusuna da değinmek lazım çünkü sadece istmus yerleşimli dış gebeliklere uygulanan salpingostomi sonrası bu bölgenin yapısı nedeniyle tüp ile periton arasında fistül oluşabilir(tüboperitoneal fistül)                                                                                          

İNFUNDİBULER DIŞ GEBELİK VE TUBAL DÜŞÜKLER

İnfundibüler bölgeye ,tüpün fimbrial ucuyla ampulla arasında, yerleşimli ektopik gebelik nadiren görülür.Bunların tedavisi tüpün sıkılıp sağılarak içindeki dış gebelik dokusunun tüpün ucundan atılmasının sağlanmasıyla yapılabilir.Ancak bu işlem sonrası geç kanamalar olabilmektedir ayrıca başarı şansı oldukça düşük bir yöntem olması dolayısıyla bunlar da da salpingostomi tercih edilebilir.

Bu sağma işlemi esasen tubal düşüğe benzetilebilir ama tubal düşükte dış gebelik dokusu kendiliğinden tam veya kısmi olarak atılır ve kalan doku varsa temizlenip işlem sonlandırılabilir.

TAMAMLAYICI TEDAVİ

Dış gebeliğin cerrahi tedavisi sonrası gelişebilecek enfeksiyonlara karşı önleyici(profilaktik) amaçlı doksisiklin 2x100mg gibi bir antibiyotik kullanılmalıdır.Ayrıca hasta Rh negatif ise ve kan uyuşmazlığı varsa Rhogam yani kan uyuşmazlığı iğnesi de yapılmalıdır.Dış gebelik ameliyatından 4 ay sonra rahim filmi ,HSG, çekilmeli ve 1 yıl içinde de korunmamaya rağmen gebelik oluşmazsa LSK yapılmalıdır.

 

3-İLAÇ TEDAVİSİ;

Dış gebeliğin ilaçla tedavisi ilk kez 1982 yılında rapor edilmiştir.O yıldan günümüze özellikle methotreksat ın damar yoluyla veya direkt dış gebelik kesesi içine verilmesi gibi çeşitli tedaviler başarıyla uygulanmaktadır .Günümüzde kas içine yapılan methotreksat tedavisi en yaygın uygulanan ilaçla tedavi şeklidir.Methotreksat tedavisi iç kanaması olmayan, durumu stabil ve ilerde gebelik planlayan dış gebelik hastalarında çok uygundur.Ancak dış gebeliğin ilaçla tedavisinin yapılabilmesi için bazı kurallar vardır;

-iç kanama olmamalı,

-dış gebelik kesesinin büyüklüğü 3,5 cm altında olmalı,

-kese içindeki embriyoda kalp atışı olmamalı, ancak kalp atışının varlığında da başarılı tedavi olabileceğini gösteren yayınlar da son yıllarda vardır,

– β-hCG değeri 10000IU altında olmalı, bu değeri üst sınır kabul etmeyen yayınlarda vardır

-emzirmemeli,

-Bağışıklık eksikliği olmamalı,

-aktif akciğer veya mide-bağırsak hastalığı olmamalı,

-serum kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri normal olmalıdır.

-Methotreksat öncesi hastaya rahim içi küretaj yapılmasını ve rahim içi gebelikle ilgili bulgu saptanmamasını şart koşan otörler de vardır

Methotreksat(MTX) dozuyla ilgili olaraksa artık 50 mg/m2   kas içine tek doz olarak uygulanma nerdeyse standart bir tedavi olmuştur.Bu nedenle tekrarlayan doz tedavisinden hiç bahsetmeyeceğim. Asemptomatik ektopik gebelikte tek doz MTX tedavisinin başarı oranları %52-94 cerrahi müdahale oranları % 22 olarak bildirilmektedir . Tek doz MTX tedavisi uygulanan hastaların %15’inde tek doz tedavi başarılı olmamakta ve iki veya daha fazla doz uygulanması gerekmektedir Tek doz tedavinin yan etkisi hemen hemen hiç olmamaktadır ve sonuçları da konservatif cerrahi sonuçları kadar başarılıdır, ayrıca maliyetide cerrahiye göre çok düşüktür.Tedavi ve takip şu şekilde yapılır;

1.GÜN-Methotreksatın yapıldığı gün β-hCG, Tam kan sayımı, kreatinin,ALT,AST,ALP bakılır.

MTX 50 mg/m² kas içi(İM)

4.GÜN– β-hCG, Tam kan sayımı

Hastaların büyük bir kısmında (%85), serum β-hCG konsantrasyonu bir ve dördüncü gün arası biraz yükselebilir. Bu gözlem tamamen normaldir ve tedavinin başarısız olduğunu göstermez.

7.GÜN-Seum β-hCG,Tam kan sayımı, kreatinin,ALT,AST,ALP.

7.gün β-hCG değeri 4.gün değerine göre en az %15 düşmüşse hastayı haftalık β-hCG takibine alırız .Bu takip β-hCG değeri sıfırlanana kadar sürer . Ancak, bundan sonra serum β-hCG konsantrasyonundaki herhangi bir artış varsa tedavi protokolü tekrarlanır. Tamamen iyileşme 3-6 hafta sürer.

Ancak düşme en az%15 değilse veya değer dahada artmışsa ama hasta stabilse yani karnı rahat,ağrısı yok ve kan değerlerinde düşme yoksa MTX 50 mg/m2   dozu ikinci kez yapılır, ikinci doz %10-15 hastada gerekli olmaktadır.Bu yapılan ikinci dozdan sonra da haftalık β-hCG takipleri yapılır. Tamamen iyileşme 3-6 hafta sürer Ancak, bundan sonra β-hCG konsantrasyonunda herhangi bir artış varsa cerrahi planlanmalıdır.

Methotreksat yapılan hastalar yakın takip edilmelidir,artan karın ağrısı veya bıçak saplanır gibi ağrılar,ani tansiyon düşmeleri ve bayılmalar dış gebelik kesesinin yırtıldığını gösterebilir.Böyle durumlar olabileceğinden hasta ve yakınları uyarılmalı acil bir cerrahi müdahalenin ilaç tedavisine rağmen gerekebileceği söylenmelidir.Methotreksat tedavisinin yan etkileriyse bulantı-kusma,karın ağrısı,ishal,halsizlik,nadiren nötropeni ve geri dönüşümü olan saç dökülmeleridir.

DIŞ GEBELİK TEDAVİSİ SONRASI ÜREME POTANSİYELİ

Dış gebelik geçiren hastaların en merak ettiği konular tekrar gebe kalıp kalmayacakları ve kalırlarsa da bunun tekrar dış gebelik olup olmayacağıdır.Artık biz bu sorulara net cevaplar verebiliyoruz.Öncelikle şartların uygun olması halinde tercih edilen konservatif cerrahi(yani dış gebelik olan tüpün değil sadece dış gebeliğin alındığı) için şunu söyleyebilirim; sonuçlar aynen bir radikal cerrahi(yani dış gebeliğin yerleştiği tüpün tamamen alındığı) ameliyat gibidir yani  sonraki sağlıklı ve rahim içi gebelik oluşma şansı üzerine daha olumsuz etkisi olmaz ayrıca tekrar bir dış gebelik olma şansını da daha fazla artırmaz. Ancak bir dış gebelikten sonra zaten takip eden gebeliğin dış gebelik olma riski 7-13 kat artar(%10-12).Bir sonraki gebeliğin rahim içinde olma şansı %50-80, tubal gebelik olma şansı %10-25’dir, kalan hastalar ise doğal yollarla gebe kalmada sorun yaşayacaklardır.

Peki 2 veya fazla dış gebelik operasyonu geçirenlerde durum nedir? Bunlarda sonraki gebeliğin dış veya sağlıklı rahim içi gebelik olma şansı %50 ye %50 dir.Cevabı şu an için bilmediğimiz soru ise şudur, kaç dış gebelik geçirende sonraki gebelik için tüp bebek yöntemi önerilmelidir?

SONUÇ

İlaç tedavisiyle dış gebelik tedavisinin artık laparoskopik salpingostomi veya radikal salpenjektomi kadar başarılı sonuçları olduğunu artık biliyoruz-sonraki gebeliğin sağlıklı rahim içi olma şansı %52-61 veya tekrar dış gebelik olma şansı %10-12.Bu nedenle bir dış gebelik durumunda tedavi yöntemini seçerken hem hastane şartları hem de hastanın genel durumu veya hasta uyumunu değerlendirip öyle karar vermeliyiz.

OP DR ERAY MEMEÇ

21/05/2015