Gebelik ve Yüksek Tansiyon

GEBELİK VE YÜKSEK TANSİYON
Preeklampsi yaygın endotel, damar iç zarı, hasarı sonucu ortaya çıkan sistemik yani tüm vücudu ilgilendiren bir hastalıktır.Gebeliğin ikinci yarısında ortaya çıkan yüksek tansiyon ve idrarda protein atımının(proteinüri) artmasıyla karakterizedir. Endotel vücudun her yerinde bulunur ve dolayısıyla da preeklampsi vücudun her yerini ilgilendiren sistemik bir tablodur.Öyle ki gelişmiş ülkelerde gebeliğe bağlı anne ölümlerinin %15-20 sinden preeklampsi sorumludur.Her yıl dünyada yaklaşık 50000 kadın ve 900000 çocuk preeklampsi nedeniyle hayatını kaybetmektedir.

Anneden bebeğe kan yoluyla besinlerin ve oksijenin geçişi plasenta yoluyla olmaktadır. Plasenta yani bebek eşi oluşumu karmaşık bir mekanizmadır.Plasenta oluşumu (plasentasyon) sırasında herşey yolunda giderse sağlıklı bir gebelik elde edilir ancak sorunlar ortaya çıkarsa anne ve karnındaki bebek açısından olumsuz sonuçlar doğabilir ve preeklampsi tablosu da bunlardan biridir.
Preeklampside iki temel bozukluk söz konusudur; birincisi plasenta oluşumundaki sorun, ikincisi ise yaygın endotel hasarıdır. Önerilen 2 basamaklı mekanizmaya göre; genetik faktörler, bağışıklık sisteminin uyumsuzluğu veya primer trofoblast defekti öncelikle plasenta oluşum sorununa yol açmaktadır. İkinci aşamada da plasenta oluşum sorunu nedeniyle, plasentadan salgılanan maddelerin anne kanına geçmesi yaygın endotel hasarına neden olmaktadır. Yaygın endotel hasarı da preeklampsinin anne adayındaki tablosunun ortaya çıkmasına yol açar

Gebelikte yüksek tansiyonla seyreden hastalıklar önce;
1- kronik hipertansiyon; gebelik öncesinden süregelen yüksek tansiyon,
2- gebeliğin oluşturduğu yüksek tansiyon ,olarak ikiye ayrılır.
Gebeliğin oluşturduğu yüksek tansiyon ise kendi içinde;
-Gebelik hipertansiyonu- Gebeliğin 20. haftasından sonra kan basıncı yükselir ama proteinüri olmaz, loğusalıktan sonraysa kan basıncı normale döner .
-Hafif preeklampsi- Gebelik hipertansiyonuna proteinüri (0.3 gr/l’den fazla) eklenmesi.
-Ağır preeklampsi- Preeklampsi olan olgularda aşağıdakilerden en az birinin saptanmasıdır.
a- Yatak istirahatindeki bir gebede 6 saat ara ile ölçülen küçük tansiyonun(diastolik) ≥110 mmHg olması,
b- 24 saatlik idrarda 3 veya 5 gr/l üzerinde proteinüri olması,
c- İdrar azlığı(oligüri),şiddetli baş ağrısı, bilinç bulanıklığı gibi beyin veya görme bozuklukları olması,
d- akciğer ödemi, siyanoz ,sağ üst kadran ağrısı, oligüri,
e-HELLP sendromu (hemoliz, karaciğer enzimlerinde artış, trombositopeni).
-Gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon- Kronik hipertansiyona preeklampsinin eklendiği olgular
-Eklampsi- preeklamptik hastada konvulziyonların eklenmesidir.

Anne ve karnındaki bebek üzerine etkileri göz önüne alındığında, gebelik hipertansiyonu ve hafif preeklampsi “Hafif Grup”, ağır preeklampsi, gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon ve eklampsi ise “Ağır Grup” olarak değerlendirilebilir.
Son yıllarda preeklampsi, altta yatan bozuklukta dikkate alınarak klinik bulguların ortaya çıkış haftasına göre erken (34 hafta öncesi) ve geç (34 hafta sonrası) gebelik haftalarında ortaya çıkan preeklampsi olarak da sınıflandırılmaktadır. Preeklampsi’de mevcut bozukluk gebeliğin oluşum aşamasından itibaren vardır, ancak klinik bulgular (hipertansiyon ve proteinüri) gebeliğin ilerleyen haftalarında ortaya çıkar. Altta yatan bozukluk ne kadar ağır ise klinik bulguların ortaya çıkış haftası da o kadar erken olur. Kötü oluşmuş bir plasenta ile gebelik ileri haftalara kadar gidemez, anne veya karnındaki bebek sıkıntıya girer. Gerçekten de 32 hafta altında doğurtulmak zorunda kalınılan preeklampsi olgularında anne ölümleri 20 kat daha yüksektir. Erken gebelik haftalarında ortaya çıkan preeklampsi tablosu, anne ve/veya karnındaki bebeği riske sokan ve preeklampsi nedenlerinde anlatıldığı üzere plasenta oluşum sorunu sonucu ortaya çıkan tablodur. Buna karşılık geç gebelik haftalarında (özellikle 36 ve üzeri) ortaya çıkan preeklampsi tablosu plasentanın düzgün oluşmasına karşın , annedeki aşırı kilo, şeker hastalığı, ileri yaş veya çoğul gebeliğe bağlı olarak annenin gebeliğe verdiği normalden farklı tepki sonucu oluşmaktadır,ancak anne ve/veya karnındaki bebeği üzerinde oluşabilecek olumsuz sonuçlar ihmal edilebilir düzeydedir.

-HAFİF GRUP; Gebelik hipertansiyonu olan olguların bir kısmında gebelik haftasıyla ilişkili olarak preeklampsi gelişebilir.Bu 30. gebelik haftasından önce tanı konulanların yaklaşık %50’sinde olur.Hafif grupta anne ve karnındaki bebek açısından sonuçlar normal tansiyonlu gebelerdeki gibidir, perinatal kayıp, erken doğum, ve abrupsiyo (eş ayrılması) plasenta oranları normal tansiyonlulardan farklı değildir, ancak sezaryen ile doğum oranları yüksektir. Hafif preeklampside konvülsyon gelişme olasılığı %1’den azdır 24. Hafif grubun yönetiminde temel prensipler;
– Alta yatan sorun hafiftir,
– Anne için hayati tehlike yoktur, bu nedenle gebeliğin devamı anneyi ciddi riske atmayarak, bebek için zaman kazandırır,
– Ayaktan gebelik takibi ile yatak istirahati ve hastanede takip arasında anlamlı bir fark gösterilememiştir. Bunun yanında sürekli yatak istirahati ve hastanede takibin damar tıkanması( derin ven trombozu), hastane infeksiyonları gibi olası riskleri de vardır.
– Antihipertansif tedavinin yararı gösterilememiştir, ayrıca hafif grupta antihipertansif tedavinin anlamlı bir yararı olmadığı gibi, kan basıncını maskeleyerek ağır preeklampsi tanısını da önleyebilir

Peki böyle gebeler nasıl takip edilmelidirler?
– Evde her sabah tansiyon ölçülmeli,
– Haftada 1 veya 2 kere idrarda proteinüri takibi yapılır bu evde basitçe dipsticklerle de yapılabilir
– Haftada 1 kere kan sayımı, ürik asit, SGOT,SGPT, bilüribin tetkikleri yapılmalı,
– Anne karnındaki bebeğin gelişimi ve iyilik hali,NST,DOPPLER, BİOFİZİK PROFİL ile takip edilir ayrıca içinde yüzdüğü sıvı (amnios sıvı) miktarı yakından takip edilmelidir.Bebeğin durumundaki bozulmada ise doğum hemen gerçekleştirilmelidir.
– Gebelik haftası otuzsekize ulaşanlarda, doğum için en uygun zamandır.
– Normal vaginal doğum tercih edilen doğum şeklidir.
– Doğumdan 6 hafta sonra kan basıncı normale dönmüyorsa, kronik hipertansiyon açısından dahilye uzmanına yönlendirilmelidirler.
-AĞIR GRUP;

Antihipertansifler; anne ölümlerinin en önemli nedeni ağır hipertansiyondur.Tansiyon tedavisinde amaç kan basıncının güvenli, kabul edilebilir sınırlarda (sistolik 160 mm Hg’nın, diastolik 110 mm Hg’nın altında) tutulup, yüksek tansiyon dolayısıyla annenin beyninde (serobravasküler) hasar ve konjestif kalp yetmezliği oluşmasını önlemektir.Bu tedavi sırasında da annenin beyninin kanlanmasını , rahim ve plasentaya( uteroplasenter kan akımını) giden kanı yeterli düzeyde tutulmalıdır. Kan basıncındaki ani yükselme (diastolik >120 mm Hg), beyin kanaması, akut böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği ve plasenta dekolmanına(bebek eş ayrılması) neden olabilir. Preeklampsi tablosunda ortaya çıkan hipertansiyon akut yani ani hipertansiyondur, uygulanacak antihipertansif tedavi de akut antihipertansif tedavi olmalıdır. Antihipertansif tedavide kullanılan ilaçlar arasındaysa belirgin bir üstünlük gösterilememiştir.Hidralazin, labetalol ve sodyum nitroprussit; yükselmiş kan basıncının akut tedavisinde kullanılan ve damar yoluyla verilebilen antihipertansiflerdir, ağızdan en etkili ilaç ise nifedipindir Peki antihipertansif tedaviye başlamak için hangi kriterleri kullanabiliriz; doğum öncesi veya doğumda eğer en az 1 saat tansiyon )180/110 ise ya da en az yarım saat )200/120 ise antihpertansif başlamalıdır, ancak trombositopeni veya konjestif kalp yetmezliği varsa tansiyonun)160/105 olması tedaviye başlamak için yeterlidir.Lohusadaysa 160/105 üzerinde bir tansiyon tedaviye başlamak için yeterlidir

Antikonvulsifler; Ağır preeklampsi olgularında baş ağrısı ,özellikle göz arkasında ağrı, görme bozuklukları (bulanık ya da lekeli görme), karaciğer bölgesinde ağrı, şuur bulanıklığı, kan basıncında ani ya da kontrol altına alınamayan yükselmeler gibi belirtiler konvülsiyonun habercisi ya da ön belirtisi olarak kabul edilip konvülsyon profilaksisi yapılmalıdır. Bu amaçla, 4-6 gr MgSO4 damardan ve yükleme dozu olarak, verilmeli, ardından da saatte ortalama 2-3 gr gidecek tarzda serum içinde damardan verilmelidir. Doğum öncesi,antenatal, dönemde MgSO4 tedavisi haftalar boyunca sürecek bir tedavi değildir ve genellikle 24 saatten fazla MgSO4 tedavisinin sürdürülmesinin anlamı yoktur. Eğer bu tedaviye ihtiyaç duyulacak koşullar devam ediyorsa, kısa sürede doğum gerçekleştirilmelidir.Magnezyum sulfat (MgSO4) konvülsiyon profilaksisinde diğer ilaçlara (fenitoin) kıyasla daha etkindir. MgSO4 ağır preeklampside konvülsyon profilaksisi, eklampside ise konvülsiyon tedavi ve tekrarının önlenmesi için kullanılır. Konvülsiyonların önlenmesinin yanı sıra anne ve/veya karnındaki bebekte oluşabilecek sorunların veya ölümlerin azaltılması MgSO4 tedavisinden amaçlanan ilave yararlardır.

Ağır preeklampsi anne ve karnındaki bebeğin sağlığını tehdit eden çok ciddi ve yoğun bakım şartları gerektiren acil bir durumdur.Tedavisi esasen doğum olmakla beraber , doğumla beraber annenin durumu düzelmeyebilir. Dolayısıyla annenin klinik ve laboratuvar durumunun tüm detayları ile ortaya konulması ve anne ile çocuk açısından olumlu sonuçların elde edilebilmesi için bu tip gebelerin bir ekip anlayışı içinde (kadın doğum, anestezi doktoru, vb) ve uygun koşullarının bulunduğu merkezlerde takip edilmeleri daha uygundur. Ağır preeklampsinin kesin tedavisi doğum demiştik ama erken gebelik haftalarında (32-34 gebelik haftasından önce) bebeğe zaman kazandırmaya yönelik konservatif yaklaşım seçeneği de tartışılmaktadır. Konservatif yaklaşım uygulanan olgularda kazanılan süre 1 ile 89 gün (ort.10 gün) arasında değişmektedir ama anne hayatıda bu sırada tehlikeye atılmaktadır ancak bu yaklaşımın uygunluğu konusunda yeterli veri yoktur.

– Sıvı dengesinin sağlanması; Ağır preeklampside damar içi sıvı hacminde azalma vardır, damardan verilecek ilaçlar,sıvılar otomatik kontrollü damla sayıcılar ile verilmeli ve gebenin hemodinamik durumu, sıvı yüklenmesi ve akciğer ödemi açısından yakından takip edilmelidir.
– Kortikosteroid uygulaması; 34 gebelik haftasından önce akciğer gelişimi için anne adayına kortikosteroid uygulamasında yarar vardır (2 mg kas içine olarak 12 saat arayla 2 doz)
-Doğumun gerçekleştirilmesi; Annenin genel durumu toparlandıktan sonra doğum gerçekleştirilmelidir. Doğum şekline gebelik haftası,bebeğin geliş şekli , bebek kalp atımlarının durumu ve rahim ağzına göre karar verilir. Rahim ağzı uygunsa, çocuk kalp seslerinin sürekli takibiyle, indüksiyon yani ilaçla ağrıların başlatılması denenmelidir. Ağır preeklampsi sezaryen gerektiren bir durum değildir ancak özellikle rahim ağzı uygun değilse, doğum çoğunlukla sezaryen ile gerçekleşmektedir. Ağır preeklamptik gebelere anestezik yaklaşım, özel bilgi birikimi ve deneyim gerektirdiğinden, deneyimli ve özelleşmiş anestezi doktorlarınca uygulanmalıdır.

-EKLAMPSİ; Eklampsi, gebeliğin yaşamı tehdit eden bir komplikasyonu ve anne ölümlerinin önemli nedenlerinden biridir Eklampsi, preeklampsi olan gebelerde doğum öncesi veya sonrasında epilepsi veya diger konvülziyon nedenlerine bağlı olmaksızın gelişen konvülziyon ve/veya koma olarak tanımlanır. Eklampsi sıklığı %1’den azdır . Eklampside oluşan konvülziyonların nedeni bilinmemekle birlikte beyin ödemi , beynin kansız kalması(iskemi)-kanaması veya beyin damarlarının geçici kasılıp kan geçişine izin vermemesi(vasospazm) suçlanan faktörlerdir.Eklampsiden başlıca ölüm nedenleri beyin kanaması, akciğer ödemi,böbrek-karaciğer ve solunum yetmezliğidir,bu nedenle eklampsi acil tedaviyi gerektirir, tedavi aşamaları şunlardır;

1- Annenin yaşamsal fonksiyonları desteklenmelidir; İvedilikle yapılması gereken hastanın nöbet anında kendine zarar vermesini önleyici tedbirlerin alınması ve yeterli oksijen alabilmesi için solunum yolunun açık tutulmasıdır.Nöbet geçirirken dişler kitlenir ve dil ısırılabilir bunu önlemek ayrıca hava yolunuda açık tutmak için ‘airway’veya bu amaçla tahta spatül veya sert kauçuk dişler arasına yerleştirilir.Tükürük ve kusmukların hava yollarını tıkamasını (aspirasyonunu) önlemek için yana yatırılır, ağızda biriken köpüklü ve kanlı salgılar temizlenir.Bu arada hastaya hemen bir damar yolu açılmalı ve kalıcı idrar sondası takılmalıdır.
2-Konvülziyonların kontrol altına alınıp, tekrarının önlenmesi; Konvülziyonların durudurulması ve tekrarının önlenmesinde ilk tercih edilecek ilaç magnezyum sulfattır. Tekrarlayan ataklarda 2 gram damar yoluyla hızlıca(bolus) MgSO4 yapılmalıdır. Magnezyum tedavisine rağmen ataklar kontrol altına alınamıyorsa, diazem (10mg iv) veya thiopentone (50mg iv) denenebilir ve son çare olarak hasta genel aneztezi altında uyutulabilir.
3- Hipertansiyonun kontrol altında tutulması; Akut antihipertansif tedavi ile ağır hipertansiyonun kontrol altına alınması gerekir. Antihipertansif ilaç kullanımında ilaçlar arasında belirgin bir üstünlük gösterilememiştir, hangi ilacı seçeceğine doktorun karar vermesi gerekir.
4- Sıvı tedavisi; Plasma hacim genişleticilerinin yararı konusunda yeterli kanıt yoktur. Kristaloidler, 85 ml/saat veya saatlik idrar miktarı +30ml , olarak verilmelidir.
5- Maternal hipoksinin düzeltilmesi; Annedeki konvülziyonların kontrolünden sonra arteryel kan gazlarına bakarak annedeki hipoksemi ve/veya asideminin varlığı kontrol edilmelidir. Tekrarlayan konvülziyonlar, aspirasyon, kullanılan antikonvülzif ilaçların solunum depresyonu yapıcı etkisiyle, maternal hipoksemi ve/veya asidemi gelişebilir. Özellikle kalp kası,myokard, üzerinde depresif etkiye sahip anestetik ilaçların kullanımından önce, maternal hipoksemi ve/veya asideminin düzeltilmesi gereklidir.
6- Tetkikler; Eklampsi pek çok organ ve sistemi etkileyen bir hastalıktır. HELLP sendromu (%3), DIC (%3), böbrek yetmezliği (%4) ve adult respiratuar distres sendromu(ARDS) (%3) gelişebilir.Hemoglobin, trombosit sayısı, transaminazlar, üre, kreatinin ve oksijen satürasyonu sık kontrol edilmelidir. Fokal norolojik defisit veya uzun süreli koma olgularında beyin MR veya CT’sinde yarar vardır.
7- Doğum; Eklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Fetusun gelişimi için gebeliğin uzatılmasında yarar yoktur. Ancak öncelikle gebenin genel durumunun düzeltilmesi gerekir. Konvülziyonlar ve hipertansiyon kontrol altına alınmalı, hipoksi düzeltilmelidir. Vaginal doğum tercih edilen doğum şeklidir, ancak serviksin uygun olmadığı koşullarda genellikle sezaryen uygulanmaktadır. Doğum sonrası da en az 24 saat yoğun takip devam etmelidir. Eklampside tercih edilecek aneztezi mümkünse epidural aneztezi olmalıdır ve bu konuda deneyimli anestezistlerce uygulanmalıdır.

OP.DR.ERAY MEMEÇ
24/04/2013