GEBELİKTE BÜYÜME BOZUKLUKLARI

ANNE KARNINDAKİ BEBEĞİN BÜYÜME BOZUKLUKLARI

Karnınızda taşıdığınız bebeğinizin( bundan sonra fetus denecek) büyümesi birbiri ardı sıra gelişen doku , organ farklılaşması ve olgunlaşması ile olur.Genetik olarak atalarımızdan bize miras olarak geçen bir büyüme potansiyelimiz vardır ,bu büyüme yani hücre bazında büyüme 3 faza ayrılır.Gebeliğin ilk 16 haftasının karakteristik özelliği tüm vücudumuzu oluşturan ve gözle görülemeyen hücrelerin sayısının   hızlı artmasıdır(hiperplazi).16-32 hafta arasındaki 2. faz ise hem hücre sayısında artış hem de bu hücrelerin gelişmesi-büyümesiyle(hipertrofi) karakterizedir.32. haftadan sonra ise anne karnında ki fetusun büyümesi ,hücrelerin sayıca artmasıyla değil bu hücrelerin büyümesiyle   karakterizedir.Diğer bir açıdan bakarsak anne karnında ki 15 haftalık bir fetus günde 5 gr, 24. haftada günde 15-20 gr ve 34. haftadaysa 30-35 gr alır.

Birçok faktörle ilişkilendirilse de anne karnında normal büyümeyi gebeliğin erken dönemlerinde bebeğin atalarından aldığı genetik yapısı belirler ama ilerleyen dönemlerde çevresel, besinsel ve hormonal etkiler giderek önemini artırır.Büyümenin genetik yapısı araştırılırken obezite geninin protein ürünü olan leptin düzeyleri ve anjiojenik faktörlerin önemi gittikçe anlaşılmaktadır.

Fetusun büyümesi tabii ki yeterli miktarda besin varlığına da bağımlıdır.Anne kanında ki aşırı artmış glukoz(şeker) bebeğin irileşmesine, azalmış glukoz ise fetusun büyümesinin kısıtlanmasına neden olur.Protein ve yağların da fetusun büyümesiyle alakası olduğu bilinmektedir ama bunların anneden fetusa geçişiyle ilgili bilgilerimiz kısıtlıdır.

FETUSUN BÜYÜME KISITLILIĞI

%3-10 kadar bebekte anne karnında büyüme kısıtlılığı olduğu tahmin edilmektedir.Ancak fetus da büyüme kısıtlılığı var demek için annenin genetik yapısı, fiziksel özellikleri,yaşadığı coğrafya gibi birçok özelliği de dikkate almak gerekir.Genel olarak gebelik yaşına göre kilosu 10. persantil altında olanlar büyüme kısıtlılığı olan fetus olarak tanımlanır.

Hem gününde , hem de gününden erken (preterm) doğan fetusda ki büyüme kısıtlılığı anormal nörolojik gelişim, fetusun ölümü,doğum sırasında oksijensiz kalma(asfiksi), mekonyum aspirasyonu(bebeğin anne karnında kakasını yutması) ,yenidoğan bebekte düşük kan şekeri ve düşük vücut ısısıyla ilişkilidir.

Büyüme kısıtlılığı olan fetusların doğduktan sonra ki büyüme hızları,anne karnında büyüme  kısıtlılığı yapan nedene ve ayrıca süt çocukluğu döneminde ki beslenme ve sosyal çevresine bağlıdır.Genetik yapıya bağlı bebekte büyüme kısıtlılığı olmuşsa bunlar tüm yaşamlarında küçük kalırlar ama örneğin bebek eşi yani plasentaya bağlı sorun nedeniyle anne karnında büyüme kıstlılığı olmuşsa bunların doğum sonrası iyi bir bakımla, büyümesi hızlanır ve genetik büyüme potansiyelini yakalarlar.

small for gestatinal age

-Simetrik ve asimetrik büyüme kısıtlılığı; Fetusun baş- karın çevresi (HC/AC) oranı kullanıldığında asimetrik büyüme kısıtlılığı olanlarda geri kalmış karın çevresi genişliğine bağlı olarak oran yüksek, simetriklerdeyse oran düşüktür.

Simetrik büyüme kısıtlılığında fetusu erken dönemde etkileyen bir soruna( enfeksiyonlar,genetik kusur) bağlı oluşan yaygın hasar nedeniyle hücre sayısı ve boyutlarında bir gerilik vardır.

Asimetrik büyüme kısıtlılığı ise anne karnında gebeliğin daha geç döneminde örneğin yüksek tansiyona bağlı gelişen plasenta( bebek eşinin) yetmezliği nedeniyle gelişir.Burada hücre sayısı değil boyutu azalacaktır, beyin koruyucu etki nedeniyle de oksijen ve besinler beyne yönlendirileceğinden bebeğin karın çevresi ki bu fetusun karaciğer gelişimini yansıtır ,geri kalır, bu nedenle de bebeğin kilosu düşük kalır ama beyin gelişimi olumsuz etkilenmez.

-Risk faktörleri;

  • Yapısal olarak küçük anneler-gebeliğe 45 kg altında başlayan- yani genetik olarak minyon bir kadının simetrik büyüme kısıtlılığı olan bir bebek doğurma şansı 2 kat artar.
  • Yetersiz anne beslenmesi-gebelik boyunca yetersiz kilo alımı fetusun büyüme kısıtlılığı ile ilişkili olabilir.Özellikle gebeliğin 3-6. aylarında yetersiz kilo alımı önemlidir.Özellikle gebeliğin 2. yarısından itibaren kilo alımının belirgin olarak sınırlandırılması özendirilmemelidir.
  • Sosyal yoksunluk- sigara,alkol ve kötü beslenmenin büyüme ksıtlılığı oluşturmada ki önemini bilmekteyiz .
  • Anne ve fetusun enfeksiyonları-en iyi bilinenleri rubella(kızamıkçık) ve sitomegalovirustur(CMV).Hepatit A ve B erken doğumla ilişkilidirler ama fetusun büyümesini de olumsuz etkilerler. Ayrıca tüberküloz,listeriozis ve sifilizinde fetusun büyümesini kısıtladığı bildirilmiştir.Bu nedenle özellikle gebelik planlandığında hepatit ve rubella bağışıklığı sorgulanıp gerekirse aşılanılmalıdır.
  • Doğumsal sakatlıklar- bu sakatlıkların ciddiyeti arttıkça fetusun büyümesinde ki kısıtlılıkta ciddileşmektedir.
  • Kromozomal Anöploidik bozukluklar-en sık karşımıza çıkan trizomi21(Down sendromu)de büyüme kısıtlılığı hafifken trizomi 18 de büyüme kısıtlılığı ciddidir ve gebeliğin ilk 3 ayında bile bu kısıtlılık fark edilecek kadar ciddidir..Trizomi 13 dede büyüme kısıtlılığı trizomi 18 deki kadar ciddi değildir.

Anöploidi için yaptığımız tarama testleri, fetusun genetik yapısından bağımsız olarak bize büyüme kısıtlılığı riski konusunda bilgi verir.Normal kromozom yapısına rağmen,serbest b-hcg ve PAPPP-A düzeyleri aşırı düşük olanlarda büyüme kısıtlılığı riski fazladır.

  • Kemik ve kıkırdak hastalıkları
  • İlaçlar ve kimyasallar-bazıları gebeliğin başından bazılarıysa gebeliğin 8. haftasından yani organ gelişiminin tamamlanmasından sonra etkir.(14.bölüm).Sigara ,alkol ve son yıllarda kanıtlandığı üzere kafeinde fetusun büyüme kısıtlılığı ile ilişkilidir.
  • Damar hastalıkları- özellikle üzerine gebelik tansiyonu eklenirse önemlidir.
  • Böbrek hastalıkları- kronik böbrek yetmezliği sıklıkla yüksek tansiyonla ilişkilidir ve büyüme kısıtlılığına eşlik eder .
  • Kronik hipoksi- bu yüksek tansiyon ,astım, sigara veya yüksek yerlerde yaşanmasına bağlı olarak fetusun yetersiz oksijene maruz kalmasıdır.
  • Gebelik öncesi Şeker hastalığı varlığı-gebe kalan Şeker hastalarının fetuslarında ki büyüme kısıtlılığı genelde doğumsal anomalilere veya annedeki ilerlemiş damar hastalığına bağlıdır.
  • Kansızlık-orak hücreli anemi veya kalıtsal anemiler dışındaki kansızlık hastalıkları çoğunlukla fetusun büyümesini kısıtlamaz.
  • Bebek eşi ve kordonundaki anormallikler-bebek eşinin önde olması(pl previa),kronik bebek eşi dekolmanı(ayrışması),vb fetusun büyüme kısıtlılığı ile ilişkilidir.
  • Kısırlık-yardıma üreme sonucu oluşan gebelikler -büyüme kısıtlılığına adaydırlar.
  • Antifosfolipid antikor sistemi- antikardiolipin ve lupus antikoagülan fetusun büyüme kısıtlılığı ile ilgilidir.Hatta üzerinde tam anlaşılmamışsa da bunların kısıtlı büyüme yanında erken başlangıçlı preeklampsi(gebelik zehirlenmesi) ve gebelik kaybıyla ilişkisi de kabul edilmektedir.
  • Genetik-bunu kanıtlamak için birçok çalışma yapılsa da kalıtımın rolünü doğrulamak için daha çok veriye ihtiyaç vardır.
  • Çoğul gebelikler-normal tekiz gebeliğe göre bu fetusların büyüme kısıtlılığı riski fazladır.

-Fetus büyüme kısıtlılığının belirlenmesi;

Düşük risklilerde gebelik yaşı erken belirlenmeli,anne adayı kilo alımına dikkat etmeli ve düzenli ultrason takipleri yapılmalıdır.Daha önceki gebeliklerinde büyüme kısıtlılığı olan bebek doğurma öyküsü varsa, tekrarlama olasılığı artmaktadır(%20).Risk faktörü olan gebelerin seri ultrason muayenesiyle takibi önemlidir.

Ultrason(USG)-erken gebelikte yapılan ultrason muayenesi gebelik yaşının belirlenmesi açısından önemlidir, özellikle 10-12 . haftalarda yapılan ultrason gebelik yaşının belirlenmesinde son adet tarihinden bile daha iyi bir gebelik yaşı tahmini sağlar.

Fetusda büyüme kısıtlığı teşhisi için fetusun baş(BPD ve HC), karın(AC) ve femur-uyluk(FL) kemiklerini ölçüp ,ağırlığını belirlememiz gerekir.Özellikle gebelik yaşına göre normal sınırlar içerisinde bir karın çevresi ölçümü büyüme kısıtlılığını dışlar ama 5. persantil altındaki bir karın çevresi, büyüme kısıtlılığı için anlamlıdır.Ancak her zaman USG ile doğru teşhisi koymakta mümkün olamayabilir.

Özellikle fetusdaki büyüme kısıtlılığına amnion sıvısındaki azalmanın(oligohdiramnios) eşlik etmesi durumun ciddiyetini artırmaktadır.Bunlarda fetusun kalp hızının bozulmasına bağlı sezaryen oranları 2 kat artmaktadır.Oligohidramniosun olası nedeni,bebeğe giden kan akımının azalması neticesinde fetusun böbreklerine giden kan azalır ve dolayısıyla idrar yapımı azalır, amnion sıvısını oluşturan en büyük etkende fetusun idrarı olduğundan amnion sıvısı azalacaktır.

Doppler- Anormal umblikal arter doppleri yani diastol sonu akım kaybı veya ters akım fetusun büyüme kısıtlılığı ile ilgilidir.Fetusun büyüme kısıtlılığının takibi ve yönetiminde Doppler yanında NST ve Biofizik profilde kullanılmalıdır.Doppler bize erken büyüme kısıtlılığını tanımlar ayrıca fetusun bu duruma adaptasyonundan yetmezliğe geçişi de gösterir.Plasenta yani bebek eşine bağlı büyüme kısıtlılığında erken olarak umblikal ve orta serebral damarda değişiklikler saptanır, geç olaraksa duktus venozus , aortik ve pulmoner akımlarda anormallik olur ayrıca umblikal arterde ters akım oluşur.

-Önleyici tedaviler;

İdeal olanı sağlıklı bir gebelik için tüm sorunlardan arınmış bir şekilde gebeliğin planlanmasıdır, bu nedenle  gebelik öncesinden başlayarak annedeki hastalıklar düzeltilmeli,ilaç kullanımı ve beslenme düzenlenmelidir.Sigara içilmesinin bırakılması çok önemlidir.Annedeki hafif-orta dereceki yüksek tansiyonun tedavisi tabii ki önemlidir ama büyüme kısıtlılığı üzerinde olumlu etkisi gösterilememiştir.Yüksek tansiyonu veya büyüme kısıtlılığı öyküsü olan gebelerde sıklıkla önerdiğimiz , düşük doz aspirin tedavisinin büyüme kısıtlılığını yalnızca %10 oranında azalttığı gösterilmiştir.

-Büyüme kısıtlılığında yönetim;

Anne karnındaki bebekte,fetus, büyüme kısıtlılığından şüphelenildiğinde öncelikle fetusun yaşının doğrulanması gerekir.Fetusun yaşı doğrulanırken son adet tarihine göre olması gereken fetus yaşı ve ultrasona göre ölçülen fetus yaşı arasındaki uyumsuzluk önem arzeder. Eğer baştan beri takipli bir gebelik ise pek sorun olmaz ama takipsiz bir gebelikte bu farklılık biraz kafa karıştırabilir.Bu durum ayrıca son adet tarihinden emin olmayan anne adaylarında da yaşanır.Burada çözüm anne adayından erken gebelikte çekilmiş ultrason resimlerini istemekten geçer.Erken gebelik haftasındaki fetusta, son adet tarihi her ne kadar şüpheli olsa da , gebelik haftasıyla ilgili yanılma olmayacağından sorun çözülür. Büyüme kısıtlılığı şüphesinde ayrıca fetusta bir anormallik olup olmadığı veya fetusun içinde bulunduğu koşulları da değerlendirmek gerekir.Miyadına yakın gebelerde, yani doğum zamanı yaklaşmış, bu nedenlerle tanı koymak 34 gebelik haftası öncesi gebeliklere göre daha zor ama yönetimi de daha kolaydır.En önemli konu büyüme kısıtlılığı olan fetusta doğumun zamanlamasıdır, erken alınan bir fetus yaşamsal sorunlarla karşılaşabilir, biraz daha bekleme kararı verilen bir fetus ise anne karnında kaybedilebilir.Ancak tanıyla ilgili belirsizlik varsa ve fetusun akciğer gelişiminden de emin değilsek bu sağlanana kadar beklemek daha doğru olacaktır

Miada yakın büyüme kısıtlılığı– burada en doğru yaklaşım doğumun hızlandırılmasıdır.Çoğunlukla ciddi oligohidramnios(fetusun içinde yüzdüğü sıvının azalması) varlığında   fetusun yaşı 34 hafta ve ötesindeyse doğum önerilir.Bu durumdaki gebelikler yakın takip edilebilecek ve bu takip sırasında da  güven verici bir kalp ritmi paterni kardiotokograf ile devamlı izleniyorsa normal doğum şansı verilebilir.Ancak bu fetusların çoğu normal doğumu tolere edemeyecek ve sezaryenle doğurtulacaklardır.

Miyaddan uzak büyüme kısıtlılığı-ultrasonografik olarak normal bir fetusta , 34. gebelik haftasından önce saptanan büyüme kısıtlılığında , amniyon sıvısı ve fetusa ait izlemler normalse yakın gözlem ile takip önerilir.Bu tip gebeliklerde Toksoplazma, kızamıkçık,sitomegalovirus , vb diğer enfeksiyonlar açısından tarama bazı kliniklerde yapılmaktadır, ama ortak bir görüş yoktur.Bu yakın gözlem sırasında fetus büyümeye devam ediyor ve izlemde bir anormallik saptanamıyorsa fetusun özellikle akciğer olgunlaşması sağlanana kadar doğurtulması düşünülmemelidir.Amnion sıvısının azalması burada çok önemlidir ama normal olduğunda da daha öncede bahsettiğim üzere büyüme kısıtlılığı olabilir.Gözlemlerin hangi aralıklarla yapılacağı büyüme kısıtlılığının fark edildiği haftaya göre değişebilir ancak ben klinik pratiğimde, özel durumlar haricinde, erken haftalarda 15 günde 1,   32 . gebelik haftasından itibaren de 7 günde 1 ,doğum kararı vermeye yakın dönemdeyse 3 günde 1 anne adayını kontrol ediyorum .

Peki miyadından uzak bir haftada yakalanan büyüme kısıtlılığında durumu düzeltecek özel bir tedavi var mıdır? Ne yazık ki bu sorunun cevabı hayırdır.Örneğin yatak istirahatinin büyümeyi hızlandırdığına dair kanıt yoktur, ancak çoğunlukla önerilir.Ayrıca besin desteğinin,oksijen tedavisinin,antihipertansif ilaçların, heparinin veya aspirinin etkisiz olduğu da gösterilmiştir.

Miyadından uzak büyüme kısıtlılığı tanısı konulan olguların çoğunda   görünürde  kesin bir neden ve özel bir tedavi yoktur.Bu gebeliklerin yönetiminde de esas sorun gebelik, bebek anne karnında ölmeden en son hangi güne kadar takip edilsin ,böylece erken doğuma bağlı olarak bebek hayati sorunlarla karşılaşmasın noktasındadır.Bu durumda uygulanan fetusun iyilik halini değerlendiren testler bize yardımcı olsa da, bebeğin sonraki hayatında karşılaşabileceği nörolojik sorunlarla ilgili kaygılar da vardır.

Fetusun iyilik halini gösteren NST, Biyofizik profil,doppler gibi testlerin bize verdiği sonuçların yararı konusunda şüpheler vardır.Sonuç olarak miyadından uzak dönemde büyüme kısıtlılığı olan fetusların ne zamana kadar anne karnında takip edileceği, en uygun doğurtulma zamanının ne zaman olacağına yönelik uygulanan yönetim günümüzde halen sorunludur.

-Doğum ;

Bu tip gebelikler de genellikle sorunlu plasenta ( bebek eşi) fonksiyonu ve azalmış amnion sıvısı

olabileceğinden doğum eylemi sırasında bebek ciddi sıkıntıya girebilir, dolayısıyla sezaryen olasılığı artmıştır.

Ayrıca norma yolla veya sezaryenle de doğsa , bu bebeklerde doğum sonrasında ciddi solunum sıkıntısı,

mekonyum aspirasyonu(bebeğin kakasını yapması ve bununmekonyum aspirasyonuda ciğerlerine kaçması),

düşük kan şekeri gibi sorunlar olabileceğinden doğuma bir yeni doğan uzmanının eşlik etmesi de idealdir.Hatta ağır büyüme kısıtlılığı olan bebeklerde ciddi nörolojik ve motor yetersizlik riski de artmıştır.

-Uzun dönem sorunları;

Artık bilmekteyiz ki erişkin çağda karşılaştığımız, ölümcül veya değil, birçok sorun, anne karnında veya doğumdan sonraki birkaç yıllık hayatımızda ki sağlık durumumuzla ilgilidir. Anne karnında büyüme kısıtlılığının ileriki hayatımızda bize yüksek tansiyon ve ateroskleroz olarak geri döneceğiyle ilgili kanıtlar vardır.Hatta aksine yayınlar olsa da , tip2 şeker hastalığıyla da ilişkilendiren yayınlar mevcuttur.Ayrıca gebelik haftasına göre düşük doğum ağırlıklı bebek doğuran bir annenin sonraki gebeliğinin ölü doğumla sonuçlanma riskinin arttığı da bilinmektedir.

 

MAKROZOMİ

Makrozomi terimi çok büyük bir yenidoğan bebeği veya anne karnındaki fetusu tanımlamak için kullanılır.Sıklıkla yenidoğanın ağırlığı 4000 gramı aşıyorsa makrozomi tanımlaması yapılır ancak Amerikan jinekoloji ve obstetrik derneği makrozomi terimini doğumda 4500 gram veya üstü ağırlığı olan fetuslar için kullanımını uygun bulmuştur.

-Risk faktörleri;

  • Annede obezite,
  • Şeker hastalığı,önceden var olan veya gebeliğe bağlı,
  • Günü geçen gebeler,
  • Multiparite(3 den fazla doğum yapmış olma),
  • Ailesel irilik ve/veya ırksal faktörler,
  • İleri anne yaşı,
  • Önceki bebeklerinde makrozomi olması.

-Tanı;

Ultrasonografiyle fetusun anne karnında ağırlığının tahmininde küçük-preterm fetuslarda yanılma pek olmamakla beraber iri fetusların ağırlığının tahmini için aynı şeyi söylemek mümkün değildir.Örneğin USG ile ağırlığı 4000 gram olarak tahmin edilen bir fetusun ağırlığı belirgin olarak daha düşük veya fazla olabilir. USG ile makrozominin tanısında duyarlılık %60 gibi düşük bir orandadır.

-Makrozomide yönetim;

USG ile saptadığımız makrozomik fetusların doğum şekli nasıl olmalıdır? Bu soruya çeşitli yanıtlar verilebilir.Ancak genel olarak şeker hastası olmayan makrozomik fetusların direkt olarak ,hiç normal doğum şansı verilmeden yani elektif olarak sezaryenle doğurtulmasının tıbbi açıdan bir geçerliliği olmadığı sonucuna varılmıştır.Ancak bunun tersine makrozomik fetusu olan diabetik gebelere sezaryen yapılmasının akılcı olduğu vurgulanmıştır.Böylelikle diabetik gebelerdeki normal doğum sırasında omuz distozisi gibi önemli bir sorunun oranının %2,4 ten anlamlı olarak %1,1 e indiği ortaya konulmuştur.

Omuz distozisinin önlenmesi– Eğer bebeğin başı doğar ama arkasından bebeğin iriliğine bağlı omuzlar doğmazsa yapılacak manevralarla omuzlar kurtarılıp normal doğum yapılması sağlanır.Ancak bu manevralar sırasında, ne kadar profesyonelce yapılırsa yapılsın , klavikula veya üst kol kemiğinde kırık veya kolun hareketini sağlayan sinirlerde hasara bağlı kalıcı felç (brakial pleksus felci) oluşabilir.Ancak yukarda da bahsettiğim gibi bu durumun önlenmesi için makrozomi kuşkulu tüm gebelerin sezaryenle doğurtulması, diyabetik gebeler dışında anlamlı bulunmamaktadır.

OP DR ERAY MEMEÇ

28/05/2015