Normal Doğum ve Sezaryen

20. gebelik haftasından büyük veya 500 gr. dan ağır gebelik sonlanması doğum olarak adlandırılır. Normal gebelik süresi son adet tarihinden itibaren 280 +/- 10 gün dür. Buna göre 37 haftadan küçük doğumlara prematür, 42 haftadan büyük doğumlara posterm adı verilir. Sağlıklı bir doğum eylemi için rahimin bebeğin yol alacağı kemik yapının ve bebeğin uyum içinde olmaları gerekir. Bunlara eklenen diğer bir faktör anne psikolojisidir. Annenin normal vajinal doğuma her zaman uyumlu olması gereklidir. Kadınlarda 4 tip pelvis yapısı görülür; jinekoid pelvis, android pelvis, antropoid pelvis, platipelloid pelvis. En sık görülen jinekoid pelvistir ve doğum jinekoid pelvislerde kolay olur.

Doğum eyleminin 4 fazı vardır; Faz 0 tabiri caiz ise rahim uykudadır, rahim ağzı sert ve kapalıdır ve 36. haftadan önceki dönem olarak adlandırılır. Faz 1 doğuma hazırlık dönemidir. Bu dönemde doğumu düşündüren ağrılar, baskı hissi olabilir ancak ağrılar düzenli aralıklarla gelmez. Buna yalancı eylem adı verilir. Faz 2 doğum evresidir. Faz 3 lohusalık ve doğum sonrası 6 haftalık süreyi kapsar.

Doğumun evreleri; 1. evre silinme ve açılma dönemidir. Bu dönemde etkili rahim kasılmaları gereklidir. Bunlar 2-3 dakikada bir gelen 30-45 saniye süren ağrılardır. 1. evre ilk doğumunu yapan anne adaylarında 8-12 saat, 2. ya da daha fazla doğumunu yapan anne adaylarında ortalama 6 ya da 8 saat sürer. 1. evreyi latent ve aktif faz olarak 2 döneme ayırabiliriz. Latent faz düzenli ağrılarla gelen rahim kasılmalarıyla rahim ağzını 4 cm.e kadar açan dönemdir. Aktif faz ise 4 cm. açıklıktan doğuma kadar bebeğin çıkmasına kadar olan dönemdir. Aktif faz 12 saatten uzun sürerse ve 2 saat boyunca rahim ağzı açıklığı yok ise doğum eyleminde bir problem olduğu düşünülür. İkinci evre bebeğin doğumudur. Genellikle ilk doğumunu yapan kadınlarda 1-2 saat, ikinci ya da daha fazla doğumunu yapan kadınlarda 1-2 dakikadan 30 dakikaya kadar uzar. 3. evre plasentanın yani eşin çıktığı evredir ve genellikle 30 dakikayla 1 saat arasında sürer.

Doğumun bazı belirtileri vardır. Karın düşmesi genellikle başın kemik pelvise yerleşmesinden kaynaklanan bir belirtidir ve doğumdan 1-2 hafta önce gerçekleşir. Anne adayı bununla birlikte ara sıra gelen düzensiz ağrılar, aşağıda vajina bölgesine ve idrar kesesine baskılar hisseder. Nişan atılması rahim ağzının yumuşaması ve açılmasıyla karakterize kanlı mukoid yapının atılmasıdır ve genellikle nişan atıldıktan sonra doğum 48 saat içerisinde başlar. Bir diğer belirti de etkili doğum ağrılarını bile taklit edebilen yalancı doğum eylemi dediğimiz düzenli olmayan aralıklarla gelen kasılmalardır. Bebek annesin kemik yapısından geçerken bazı hareketler yapar. Kabataslak 6 hareketi vardır. Angajman, fleksiyon, iniş, iç rotasyon, çıkarken ekstansiyon ve dış rotasyon. Özellikle ilk doğumunu yapan kadınlarda makat bölgesini, mesane bölgesini, idrar çıkış bölgesini başın travmasından korumak amacıyla dış genital bölgeye makasla bir kesi açılır. Bunun adına epizyotomi denilir. Özellikle epidural anestezi uyguladığımız hastalarda bazen yardıma ihtiyacımız olabilir. Forseps yani kaşık ya da vakum kullanmak zorunda kalabiliriz.

Kimlerde forseps veya vakum kullanıyoruz.; 1.si doğumun 2. evresinin kısaltılması gerekiyorsa yani annenin kalple ilgili bir yüklenme problemi varsa ya da 2. evrede bebekte birden oluşan kalp atımı düşüklükleri varsa, bebeğin dönme anomalileri varsa anne doğuma uyumlu değilse ya da baş pelvis durumlarının uygunsuzluğuyla karşı karşıya isek forseps uygulayabiliyoruz.

Suni Sancı (Doğum indüksiyonu) ;Gebelik son adet tarihine göre 40 haftadır ancak günü gelip sancısı olmayan gebeliklerle oldukça sık karşılaşmaktayız. Bunlara posterm gebelik denilmektedir. Posterm gebeliklerde, gebelik tansiyonu olup bebeğin biran önce doğurtulması gerektiği durumlarda, anneye veya bebeğe ait herhangi bir hastalık durumunda doğum indüksiyonu tercih edilmektedir. İndüksiyonun komplikasyonu aşırı uyarılmış rahim ile birlikte rahim yırtılması ve bebekte stresstir.

Makat doğum (popo gelişi); tüm doğumların %3-4’ünü oluşturur. Geri kalanları baş pozisyonlarındadır. En sık görülen saf makat doğumdur. Arkadan gelen başın takılmasına bağlı olarak nörolojik anomali kalma riski % 22 iken kordon sarkması riski % 17 lere kadar çıkmaktadır. Bu nedenle makat doğumlarda sezaryen doğum tercih edilmelidir.

Normal doğumun avantajlarını şöyle sıralayabiliriz; Adı üstünde normal ve fizyolojiktir. İyileşme süresi sezaryene göre oldukça hızlıdır. Bebek ve anne iletişimi kesintiye uğramaz. Süt verme daha başarılıdır. Ve annelerin işe dönme süresi daha hızlıdır.

Kimler normal doğurmamalıdır?; İndüksiyonun başarısız olduğu durumlar, baş-pelvis uygunsuzluğunun kanıtlandığı durumlar, ilerlemeyen doğum eylemi, bebeğe ait kanıtlanmış bir stress, bebeğin eşine ait sebepler, kordon sarkması, dış genital bölgede aktif durumdaki uçuk ve siğiller, önceki doğumun sezaryen oluşu, bebekte büyük doğumsal anomaliler, doğum yolunu kaplayan kitleler, makat geliş, şiddetli kan uygunsuzluğu, anneye ait kan hücrelerinin düşmesiyle karakterize immün trombositopeni, rahim ağzı kanseri olan hastalar ve son olarak çoğul gebelikler (tartışmalı olmakla beraber, şöyle ki baş baş geliş ikizlerin normal doğumu oldukça kolay ve komplikasyonsuz olabilmektedir).

Sezaryen sonrası normal doğum yapılabilir mi?; Evet yapılabilir ancak bu eski sezaryenin nasıl yapıldığına bağlıdır. Rahime dik yapılan kesilerde en önemli risk olan rahim yırtılması riski %4-9 arasındayken alt segmente yatay yapılan kesilerde %0,2 ile %2 arasındadır. Sezaryen sonrası normal doğum kararı kompleks bir karardır Ciddi değerlendirme gerektirir ve şuna bağlıdır; vajinal doğumu başarma yönünden annenin motivasyonu, gelecekteki gebelik beklentileri, nadir ancak ciddi komplikasyonlara verilebilecek önem. Sezaryen sonrası normal doğum denenen vakalarda mümkünse indüksiyon gerçekleştirilmemeli, epidural anesteziye mümkün olduğu sürece başvurulmamalıdır.