Polistik Yumurtalık Hastalığı – Genel

İlk kez 1935 yılında Stein ve Leventhal tarafından tanımlanan polikistik over sendromu tanısı için günümüzde şu 3 bulgudan;
-klinik veya biokimyasal hiperandrojenizm,yani erkek tipi tüylenme veya kanda erkeklik hormonu artışı,
-kronik anovulasyon yani uzun süredir süregelen yumurtlama kusuru,
-polikistik görününlü yumurtalıklar, hepsi veya en az ikisinin olması şarttır.Klinik olarak yarattığı sorunlar nettir ancak bu sorunları yaratan patofizyolojik mekanizma tam net değildir.

KLİNİK GÖRÜNÜM
Hirsutizm-en belirgin ve görünen özelliğidir .Tüylerin uzama hızı önemlidir yavaş yavaş uzama fonksiyonel ama hızlı uzaması tümöral bir durumun belirtisi olabilir.PKOS ‘da tüylenme artışı genellikle yüz,üst dudak ve çenede olur , ancak kasık bölgesinin tüylenmesinde ki artışa bağlı olarak kasıktan göbeğe doğru tüylenmede artış da olabilir.Daha da ciddi vakalarda göğüs kafesinde tüylenme olur.Eşlik eden hipotiroidi ve obezite varsa bunlarda, erkeklik hormonunun kanda bağlandığı SHBG’ i azaltarak serbest dolaşan böylece aktif olan erkeklik hormonunun artmasına neden olarak tüylenmeyi artırırlar.

Adet düzensizliği-düzensiz ve seyrek adet kanamalarına neden olurlar.Adet kanamasının düzenini kestirebilmek bunlarda zordur aynen ergenlikte ilk adetten sonra olduğu gibi bir düzensizlik vardır.Düzensiz kanamanın nedeni yumurtlama olmamasına bağlı karşılanamayan östrojen salgılanması sonucu rahim iç zarının,endometriyum, aşırı kalınlaşmasıdır.Ancak hastanın öyküsünde düzenli adetlerin olduğu dönemler olsa da bu PKOS tanısını ekarte ettirmez.
Obezite-PKOSendromluların en az %50 sinde obezite olduğu düşünülmektedir.Obez ama PKOS olmayanlara göre bel/kalça yağ oranları PKOS olanlarda fazladır.

İnsülin direnci(İR)-PKOS da sıklığının %20-40 arasında olduğu bildirilmektedir.Obezlerde zaten bir İR olmaktadır ancak PKOS lularda obeziteden bağımsız olarak insülinin etkimesinde bir kusur olduğu açıkca kanıtlanmıştır.Genelde IR hafiftir ama buna bağlı glikoz intoleransı %31, ve sonucunda diabet gelişme oranı %7,5 civarındadır.Ailesinde diabet öyküsü olanlarda diabet gelişme riskinin PKOS lularda daha fazla olduğu bilinmektedir.Ayrıca İR nın diabet riskini artırması yanında PKOS un klinik belirtilerini ağırlaştırdığı bilinmektedir.
Akne-androjen salgısı artışına bağlı PKOS lularda cilt yağlanması artar ancak akne ile PKOS arasında bir bağlantı yoktur,o nedenle akne PKOS belirteci olarak kabul edilemez

Akantosis nigrikans-hiperendrojenizm olanların %5-50 sinde olur ve hiperisülineminin ciddiyetiyle de bağlantılıdır.Boyunda, cildin kıvrım veya basınca maruz kalan dirsek gibi yerlerinde olan simetrik,rengi koyu ve kadifemsi plaklardır.Yetişkinlerde İR ve diyabetin potansiyel belirtecidir ama çocuklarda bu durum net değildir.PKOS da hiperinsülinemi azaldıkça bu plaklar düzelir.
İnfertilite-Sıklıkla bu durum doktora başvurma nedenidir.Gebeliğin oluşmamasının en büyük nedeni PKOS da olan yumurtlama kusurudur.Bununla beraber nedeni açıklanamasa da PKOS lularda ani, spontan gebelik kaybı da yüksek oranda görülmektedir.

POLİKİSTİK OVER
Kabaca PKOS luların yumurtalıklarının her ikisi de büyümüş ve dış kabuğu kalınlaşmıştır.Bu kalın kabuğun altında da polikistik yumurtalık denmesine neden olan çok sayıda küçük yumurta(folikül) vardır .Tipik olarak bu foliküller daha çok yumurtalığın dış çeperine yakın yerleşip kolye görüntüsünü UG de oluşturular ancak artık bu görüntünün dışında her iki yumurtada en az 12 şer folikülün olması yeterli USG görünümü olarak kabul edilmektedir.PKOS lulardaki foliküller normal yumurtalıklardakinden daha iridirler ve özellikle çocuk tedavisi sırasında kullanılan yumurta uyarıcı ilaçlara aşırı tepki vermeye meyillidirler.Ayrıca bu foliküllerin etrafını kaplayan erkeklik hormonu salgılanmasından sorumlu theca hücrelerinden oluşan tabaka normal yumurtalığa göre kalındır , bu tabaka PKOS lularda zaten artmış olan LH hormonu salgısına normalden daha fazla erkeklik hormonu salgılayarak cevap verir.

Biokimyasal özellikler; androjenler;PKOS lu kadınlarda dolaşımdaki özellikle yumurtalıktan salgılanan, androstenedion ve testosteron, erkeklik hormonu miktarı tipik olarak artmıştır.Ancak PKOS luların %50 sinde önemi bilinmemekle beraber adrenal bezden kaynaklanan erkeklik hormonu ,DHEA-SO4, salgısı da artmıştır.

Östrojenler;PKOS lularda östrojen salgısı sağlıklı yumurtlaması olanlardaki gibi siklik paternde değil ama kronik olarak aynı düzeyde devam etmektedir.Ayrıca PKOS lularda erkeklik hormonunun vücut yağ dokusunda dönüşüme uğraması ile oluşan östrojen türevi olan E1 düzeyi artmıştır ve normalde E2 E1 Ee göre daha yüksek olması gerekirken oran terse dönmüştür.Bu kronik östrojen salgısının en önemli sonucu da rahim iç zarında endometrial hiperplazi veya rahim iç zarı kanserine neden olabilmesidir.
Progestinler;genel olarak PKOS lularda kan progeteron düzeyleri yumurtlama olmamasından dolayı düşük seyreder.Pkos lu kadınlarda progestin türlerinden 17-hidroksi progesteron düzeyi önemli oranda yüksek bulunur bunun nedeniyse teka hücrelerinden üretilmesi ve erkeklik hormonunun önmaddesi olmasıdır.

Sex hormonu bağlayıcı globulin; erkeklik hormonu olan testosteronun aktif şekli kanda serbest dolaşan şeklidir SHBG e bağlananlarsa aktif olmayanlardır ancak PKOS lularda SHBG düzeyi oldukça düşüktür bu nedenle yağlı cilt,akne ve tüylenmeye neden olan serbest testosteron artışı olur. Yani kanda total testosteron düzeyi normal olsa bile serbest yani aktif şekli arttığından tüylenme (hirsutizm) görülebilir.
Gonadotropin salınımı; çoğu PKOS lu kadında LH düzeyi yükselmiştir ve bu yükselme zayıflarda şişmanlara göre daha belirgindir.Ancak LH düzeyleri kısa süreler içinde ciddi değişkenlik gösterdiğinden PKOS tanısını LH yüksekliği üzerine kurmamak gerekir.Kan FSH düzeyleriyse genelde normal veya hafifçe düşüklük gösterir.

Prolaktin-PKOS luların %15 kadarında kan PRL düzeyi 25 ng/ml den fazladır.Bu yükselmenin nedenleri arasında devamlı östrojen salgılanması ve bunun yumurtlama olmaması nedeniyle progesteron hormonu tarafından karşılanamaması veya DHEA-SO4 yükselmesi gibi nedenler olasılık dahilindedir.

İnsülin salınımı;obez olsada olmasada PKOS lu kadınlarda insülin direnci(İR) vardır.Bu İR hafiftir ve açlık insülin düzeyinin seyrek olmamak üzere normal olduğunu görmek şaşırtıcı değildir.Ancak açlık insülin düzeyinin normal olması İR olmadığı anlamına gelmemektedir.Genellikle PKOS lu kadınların kan şekerleri normal seyretse de bunların ileride tip2şeker hastası olacaklarına dair ciddi kanıtlar vardır.İnsülin direncine bağlı artan insülin düzeylerinin PKOS lularda birçok sorunun da nedeni olabileceği düşünülmektedir.

DEĞERLENDİRME
Genelde PKOS tanısı çoğunlukla ergenlikle başlayan tüylenme öyküsü ve düzensiz adetlere dayanarak konmaktadır.Tüylenmedeki artış erkeklik hormonu salgılayan bir tümörde olduğu gibi ani ve hızlı değil yavaş yavaş olmaktadır.Düzensiz olan adet kanamalarının ne zaman başlayacağını kestirmek , adet öncesi belirtiler olmadığından ,mümkün değildir , bu yumurtlamasız adet kanamalarının en önemli belirtisidir,ancak bu düzenli adet kanaması olanlarda PKOS ihtimali yoktur anlamına gelmemektedir.

PKOS da tüylenme alt karın,göğüs kafesi,sırt ve kollar-bacaklarda da olmasına rağmen genelde yüz ve çeneyle sınırlıdır.Aşırı erkeklik hormonu salgısı belirtisi olan ses kalınlaşması, klitoromegali gibi belirtilerse PKOS ile uymaz.Obezite ise çoğu PKOS luda görülebilen bir belirteçtir ve artmış bel kalça oranıyla karakterizedir.Bu belirtilere eşlik eden USG de yumurtalıkların polikistik görünümü ise tanı koydurucudur.
Tüylenmenin hormonal değerlendirmesinde ise sabah erken saatlerde testosteron hormonu bakılır eğer normalse serbest testosterona da bakılmalıdır. Tüylenmenin hızlıca belirginleşmesi erkeklik hormonu salgılayan tümörlerde görülür ancak testosteronun 200ng/dl ve DHEA-SO4 ın 7000ng/ml nin üzerine çıkması tümör lehindedir.

17-hidroksiprogesteron hormonu 21 hidroksilaz eksikliğine bağlı gelişen doğuştan olan adrenal bez hiperplazisinin (KAH) tanınması içindir 2 ng/ml üzeri değerlerde ileri tetkik yapılmalıdır .Eğer Cushing sendromu şüphesi varsa 24 saatlik idrar serbest kortizolü ölçülmelidir.
LH düzeyinin gün içindeki değişkenliği nedeniyle LH/FSH oranı PKOS tanısı için çok değerli bir kriter değildir .PKOS tanısında birçok kadında yumurtalıklarda polikistik görünüm olabileceği için tek başına USG yeterli değildir ancak sadece tüylenmesi veya sadece adet düzensizliği olan bir kadındaki USG ile saptanan polikistik görünüm tanı koymaya yardımcı olur.

TEDAVİ
İnfertilite-PKOS lu bir kadın gebelik planlıyorsa yumurtlaması uyarılmalıdır(Oİ).Başlangıç klomifen sitrat tedavisidir 50 mg /gün le 5 gün tedavi yapılır doz ise ençok günlük 150 mg’a kadar artırılır.Bu tedavi de bazen değişikliklerde yapılabilir, eğer kadın kiloluysa yüksek doz klomifen kullanılabilir ya da insülin direnci varsa bunu azaltıcı metformin gibi ilaçlar eklenebilir.Eğer kadının yaşı ileriyse, klomen yerine direkt gonadotropin tedavisi de başlanabilir, bu tedavi klomene yanıtsızlarda da fayda sağlamaktadır.

Medikal tedavi seçeneklerinin günümüzdeki kadar etkili olmadığı önceki yıllarda kullanılan yumurtalıkların kabuğunun delinmesi(drilling), veya yumurtalıklardan kama şeklinde doku (wedge rezeksiyon)çıkarılması gibi cerrahi işlemler günümüzde tercih edilmemektedir.
Tüylenme(hirsutizm)-eğer gebelik planlamayan ve ana şikayeti tüylenme olan bir hastaysa doğum kontrol haplarından fayda görme ihtimali yüksektir.Bu haplar kandaki aktif erkeklik hormonu miktarını, yumurtalıklardan salgılanmasını baskılayarak ve SHBG miktarını artırarak azaltır .Ancak bu tedaviye cevapsız olan hasta gurubuna ise antiandrojen ilaçlar eklemek gerekebilir.Bir antiandrojen olan spironolakton 100-200 mg/gün kullanımyla hem yumurtalıklardan erkeklik hormonu salgısını baskılar hem de kıl köklerine erkeklik hormonunun etkisini önleyerek çift yönlü tedavi sağlar.Spironolakton kullanan kadınlarda yumurtlama fonksiyonu sağlanabileceğinden ve bu ilacın gebeliğe zararlı etkilerinden dolayı bu ilaç muhakkak doğum kontrol hapıyla beraber kullanılır.Diğer antiandrojenik ilaçlar flutamide ve finasteride ise çok sık kullanılmamakta siproteron asetat ise daha sıklıkla östrojenlerle kombine edilerek kullanılmaktadır.Son yıllardaysa drospirenone adlı progestin muadili ilaç antiandrojenik etkisi nedeniyle, östrojenlerle kombine olarak doğum kontrol hapı şeklinde sıklıkla kullanılmaktadır.Bu tedaviler yeni tüylerin çıkmasını önler ancak var olanların epilasyon veya tüy dökücü kremlerle yok edilmesi gerekecektir.

Adet düzensizliği- PKOS lu kadınlarda adet görememe(amenore), az adet kanaması (oligomenore) olması veya sık, bazen de fazla miktarda fonksiyon bozukluğuna (disfonksiyonel) bağlı adet düzensizlikleri olur.PKOS lu hastaların aylık düzenli adet görmeleri onların sağlıklı yumurtlamaları olduğunu göstermez.Sağlıklı yumurtlaması olmayan PKOS lular da sürekli rahim iç zarına etkiyen ve karşılanamayan östrojen hormonu nedeniyle rahim içzarı(endometrium) hiperplazisi ve ilerleyen dönemlerdeyse endometrium kanseri gelişme riski dikkate alınmalıdır.Bu risk doğum kontrol hapı veya aylık dönemsel progestin kullanımıyla ortadan kaldırılabilir.Ayrıca uzun süredir düzensiz kanamaları olan ve tedavi almamış kadınlardan rahim içzarından tanısal amaçlı parça alınması konusunda hassasiyet gösterilmelidir.
Tip2 Şeker hastalığı riski- PKOS lu kadınlarda özellikle obez ise tip2 şeker hastalığı gelişme riskinin olduğunun kanıtları mevcuttur.Genelde tip 2 şeker hastalığı inslin direncini takip eden bozulmuş glikoz toleransından sonra ortaya çıkar.Bununla beraber PKOS lularda bir de ailede şeker hastalığı öyküsü varsa dikkat edilmelidir.Bu nedenlerden dolayı PKOS lu kadınların düzenli aralıklarla açlık kan şekeri ve insülinle glikoz intoleransı açısından takibi mantıklıdır. Bu testlerde çıkan normal sonuçlar insülin direnci olmadığı anlamına gelmez hatta genel yaklaşım olarak obez PKOS luların aksi ispat edilmedikçe insülin direnci oldğunun kabul edilmesidir.Anormal yüksek açlık insülin değerleri insülin direncine işaret etmektedir.Açlık kan şekeri 100mg/dl üzerinde ancak 125mg/dl altındaysa bozulmuş glikoz toleransıyla ama 125 mg/dl üzerindeyse tip 2 şeker hastalığıyla uyumludur.Ayrıca bunlar yanında obez PKOS lularda kan lipid değerleri ve karaciğer fonksiyon testlerinin tetkiki gereklidir, bunlarda artan karaciğer fonksiyon test değerleri bize karaciğer yağlanmasını işaret eder.Bu hastalarda gelişebilecek şeker hastalığından korunmanın en iyi yolu diyet ve egzersizle zayıflamaktır, hatta bunlar insülin direncini azaltan ilaçlardan bile daha etkilidir.

OP.DR.ERAY MEMEÇ
ÖZEL ADANA MEDLİNE HASTANESİ