Puberte ve Adolesan Jinekolojisi

Kadın doğum uzmanı olarak bizler zaman zaman çocuk ve ergen yaş grubundaki kızlarda ortaya çıkan jinekolojik sorunlarla karşılaşmaktayız. Pediatrik dönem (çocukluk çağı) tanım olarak süt çocukluğundan puberte (genç kızlığa geçiş) e kadar uzanan dönemi ifade eder. Ancak süt çocukluğu ve yenidoğan döneminde bu başlık altında ele alınabilir. Adolesan (ergen) dönemi ise puberteden sonraki dönemdir ve bu dönemin üst sınırı 19-20 yaşa kadar çıkarılabilir. Her dönemin kendine has sorunları ve hastalıkları vardır.

Yenidoğan döneminde anneden geçen östrojen etkisi ile vajinal salgı varlığı, memelerde tomurcuklanma ve dış genital organlarda belirginleşme olur. Bu dönemde memelerden süt salgısı görülebilir, hatta yine hormonal etkilere bağlı olarak yenidoğanda vajinal kanama bile görülebilir.

Bu fizyolojik değişiklikler yaklaşık 3 hafta kadar sürer. Daha sonra 8 yaşına kadar süren erken çocukluk döneminde genital organların boyutlarında görülür. 7-10 yaş civarında memede belirginleşme dışında hemen hiçbir değişiklik olmaz. 10-12 yaşlarında östrojen etkisiyle rahim büyümeye başlar, dış genital bölge, küçük ve büyük dudaklar yağ depolanmasına bağlı olarak kalınlaşır. Genital bölgede kıllanma başlar ve klitoris belirginleşir.

Çoğu toplumlarda tarih boyunca puberte bir kutlama zamanı olarak kabul edilmiştir. Pubertedeki değişiklikler üreme dönemine doğru bir geçiş göstergesidir. Yine de bazı bireyler için psikolojik, sosyal ve kültürel nedenler bu dönüşümü zor ve stres dolu bir hale getirir. Günümüzde artık daha erken yaşta erişilmekte olan puberte bu modern zamanda erken seksualite ile uyumu güçleştirmektedir. Adolesan gebelikler nisbeten yeni bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Değişen beslenme ve hayat koşullarına bağlı olarak modern yaşamdaki değişiklikler puberteyi anlamanın önemini ortaya çıkarmaktadır.

Pubertede artmış hormon üretimine bağlı olarak önce hızlanmış büyüme, meme gelişimi (telarş) sonra genital bölge ve koltuk altı kıllanması (pubarş) en sonda ilk adet kanaması görülür (menarş). Bu süre ortalama 4-5 yıl sürer. Genelde pubertenin ilk belirtisi büyümedeki hızlanmadır (ortalama 9 yaş). Ve bunu meme tomurcuklanması izler. Genital bölge ve koltuk altı kıllanması meme tomurcuklanmasından sora oluşur (ortalama 10 yaş). İlk adet en son izlenen olaydır (ortalama 12 yaş). İlk adeti takip eden 12-18 aylık dönemde adetler genellikle yumurtlamasız ve düzensizdir ve bu dönemde hormonal etkilere bağlı olarak anormal vajinal kanamalar ortaya çıkabilir.
Erken Puberte (Puberte Prekoks):

Kızlarda 8 yaşından önce sekonder seks karakterlerinin gelişmesidir. Genel olarak 10 yaş altında ilk adet kanamasının olması ve 9 yaşından önce kıllanmanın başlaması da erken puberte kabul edilir. Bu sorun yapısal ve sebepsiz olabileceği gibi bir takım beyin hastalıklarına, böbrek üstü bezi patolojilerine, yumurtalık sorunlarına da bağlı olabilir. Öncelikle hastanın erken puberte tanımına uyup uymadığı belirlenmelidir. Çünkü erken puberte sanılarak doktora getirilen çocukların çoğu normal fizyolojik gelişim göstermektedir.

Geç Puberte:

Sekonder seks karakterlerinin 13 yaş veya ilk adetin 17 yaşına kadar olmamasıdır. Sebep yapısal olabileceği gibi bazı kromozomal hastalıklar, doğuştan gelen anomaliler, beyinden kaynaklı bazı sendromlardır. Tanıda meme gelişimi, kıllanmanın derecesi, kemik yaşı, kafa grafisi, hormon tahlilleri gereklidir. Geç puberte tedavisinde genellikle hormon replasman tedavisi kullanılmaktadır.

Çocukluk Çağında Sık karşılaşılan Hastalıklar:

Çocuklardan şikayete dair öykü almak oldukça güçtür ve yaklaşırken çocuğun içinde bulunduğu fiziksel ve ruhsal yapı farklılığı göz önüne alınmalıdır. Kız çocuğunun muayenesi özel şartlarda, jinekolojik masada yapılmalıdır. Muayene için genellikle yumuşak bir masada kurbağa pozisyonu tercih edilebilir. Küçük kızlarda muayene anne kucağında da yapılabilir.

Vajinal ve Dış Genital Enfeksiyonlar:

Çocuklarda ve ergenlerde vajinal ve dış genital enfeksiyonlarının nedeni erişkinlerden farklılık gösterir. Şikayet olarak genellikle akıntı, kaşıntı, dış genital bölgede kızarıklık bazen de vajinal kanama görülebilir. Çocuklarda görülen enfeksiyonlar genellikle nonspesifiktir. Altta yatan temel olay östrojen etkisi altında olmayan olgunlaşmamış vajina dokusundaki direncin azalmış olması ve tahriştir. Çocuğun perine bölgesinin yeterince temiz tutulmaması ve buna bağlı gelişen irritasyon ile kaşıntı bu yangı tablosuna yol açar. Bu tablo sonucunda akıntı ortaya çıkar. Genellikle deterjan ve sentetik iç çamaşırlarının irritasyonları bu tip tabloya yol açar. Östrojen düzeyinin yetersiz olması ve perineye dışkı bulaşması sonucu perine hijyeni kolaylıkla bozulabilir. Bu tür vajinitlerde anne tarafından perinenin temiz tutulması ve birtakım kağıt ve pedlerle tahriş edilmemesi sağlanmalıdır.

Puberte ile birlikte fizyolojik (doğal) akıntı ortaya çıkar, berrak ya da hafif sarı renkli ve kokusuzdur. İç çamaşırında kuruduğunda sarı bir renk alabilir, ayrıca akıntı kuruyup sertleştiğinde sürtünmeye bağlı tahrişe yol açabilir. Bu durum genellikle titiz anneler tarafından büyütülerek doktora bir şikayet olarak iletilebilir.

Çocuklarda görülen vajinitlerin önemli bir kısmı da mikroorganizmalar tarafından oluşturulur. Çocuklar burun, boğaz salgıları bulaşmış olan elleri ile genital bölge ve vajinayı kolayca enfekte edebilirler. Bu nedenle vajinit ve dış genital bölge enfeksiyonları genellikle üst solunum yolları enfeksiyonlarına eşlik eder. Ayrıca genital bölgeye dışkı bulaşması da bu enfeksiyonları tetikler. Barsak parazitleri de (özellikle kıl kurdu) vajinite neden olur, genellikle rektumdan gece çıkarak yumurtalarını vajinaya yakın bir bölgeye bırakırlar. En önemli şikayet şiddetli kaşıntıdır. Mantar enfeksiyonları genellikle puberte sonrası görülür, çocuklarda oldukça nadirdir. Eğer çocukluk çağında görülürse bu çocuklar şeker hastalığı, bağışıklık sistemi bozuklukları yönünden araştırılmalıdır. Uzun süre geniş spektrumlu antibiyotik kullanan çocuklarda vajina florasının bozulmasına bağlı olarak mantar enfeksiyonu görülebilir.

Ülkemizde adolesan çağda cinsel ilişki pek sık olmadığından cinsel yolla bulaşan hastalıklar bu dönemde sık görülmemektedir. Ancak burada önemli nokta çocuk cinsel istismarı ve tecavüzüdür. Çocuk veya ergen dönemde bu enfeksiyonlarla karşılaşılırsa çocuk ve aile büyüğü mutlaka sorgulanmalıdır.

Tüm bu enfeksiyonlarda tanı vajinal kültür ve muayene ile konulur ve etkene göre tedavi planlanır.

Tekrarlayan ve tedavi edilemeyen vajinal kanama ve akıntılarda vajinada yabancı cisim bulunma olasılığı akla gelmelidir. Çocukluk döneminde vajinada tuvalet kağıdı, çikolata kağıdı parçaları, leblebi, bilye gibi yabancı cisimlerle karşılaşılabilmektedir. Yabancı cisim uygun aletlerle veya vajinaya yapılacak lavaj (yıkama) işlemi ile çıkartılır, içerisi antiseptik solüsyonlarla yıkanır. Perineye uygulanacak östrojenli kremler yabancı cismin yaptığı travmaya bağlı hasarın iyileşmesini hızlandırır.

Düşmeler, yabancı cisimlere bağlı travmalar ve cinsel tecavüz girişimleri en sık rastlanan genital travma nedenleridir. Genital travma ile başvuran bir çocukta kanama odağı tesbit edilmeli, kanama mümkün olan minimal cerrahi girişimle durdurulmalıdır. Yapılacak müdahale küçük olsa bile girişimin sağlıklı yapılabilmesi için genel anestezi tercih edilmelidir.

Çocukluk çağında genital tümörler nadiren görülür, en sık rastlananı yumurtalık tümörleridir. Çocuk tümörlerinin yaklaşık yarısı kötü huyludur ve kanserleşme potansiyeli taşırlar. Özel bir tümör olan sarcoma botro*yoides vajen ön duvarından kaynaklıdır, tüm vajinayı dolduran üzüm salkımı tarzındadır ve küçük kız çocuklarında vajinal kanamaya neden olur. Tedavisi cerrahidir.

Ambigus Genitalia da çocuk her iki cinse ait dış genital organları taşır sebebi kormozomal veya hormonaldır.

Labial füzyon küçük dudakların vajina bazen de üretrayı kapatmasıdır, bir tür yapışıklıktır. Tedavide östrojenli kremlerle masaj veya cerrahi tedavi gerekebilir.

Hymen imperforatus kızlık zarının tamamen kapalı olmasıdır. Genelde adet zamanı vajinada biriken kanın atılamamasına bağlı klinik bulgu verir. Tedavi cerrahidir.