YUMURTLAMA KUSURUNA BAĞLI ANORMAL ADET KANAMASI

                                                                    Anormal Adet Kanaması

Yumurtlama kusuru ile ilişkili anormal uterin kanama (AUK-O) yani anormal adet kanaması , kadınların sıklıkla biz jinekologlardan yardım talep ettikleri bir durumdur.Bu tip kanamalar daha çok kadınların çocuk doğurma potansiyellerinin başladığı ergenlikte ve artık sonlanmaya başladığı menopoz öncesi ve devamında ki menopoz döneminde görülür.Bu nedenle tedavisi planlanırken kadının yaşı, diğer risk faktörleri, korunma veya ilerde çocuk doğurma isteği olup olmadığı göz önüne alınmalıdır.

Fizyolojik yani hastalık olmayan nedenlere bağlı;

  • Ergenlik
  • Perimenopoz(menopoz öncesi ve menopoz dönemi)
  • Emzirme
  • Gebelik

Patolojik yani hastalığa bağlı nedenler;

  • Hiperandrojenik anovülasyon (örnek olarak, polikistik yumurtalık sendromu, konjenital adrenal hiperplazi,veya androjen salgılayıcı tümörler)
  • Hipotalamik disfonksiyon (örnek olarak, anoreksia nervosaya eşlik eden)
  • Hiperprolaktinemi(süt hormonu fazlalığı)
  • Tiroid hastalığı(guatr)
  • Primer hipofizer hastalık
  • Prematür ovaryen yetmezlik(erken yumurtalık yaşlanması)
  • İatrojenik (örnek olarak, radyasyon veya kemoterapiye bağlı)
  • İlaçlar

 

 

 

ADET DÖNGÜSÜ

Öncelikle kısaca adet döngüsünden bahsetmekte fayda var.Normal adet dönemi 21-35 gün aralıklıdır ve genelde 5 gün süren adet kanaması olur.Adet döngüsü iki döneme ayrılır.İlk yani proliferatif dönemde seçilmiş olan yumurta ve rahmin iç zarı,endometrium, östrojen hormonu etkisiyle gelişir .Gelişen yumurta uygun büyüklüğe gelince çatlar ama bu çatlama büyüklüğüne ulaşıncaya kadar geçen süre sabit değildir ve öngörülemez.Ancak yumurtlama sonrası dönem yani sekretuvar dönem o ay gebelik oluşmamışsa 14 gün sürer ve ardından normal adet kanaması oluşur ve bu 14 gün sabittir.14 gün süren bu sekretuvar dönemde progesteron ve östrojen hormonu etkindir,bunların yapımının durmasıyla beraber çekilme kanaması yani doğal olan adet kanaması oluşur. Eksiksiz bir pıhtılaşma sistemi, adet kanamasını(menstrüasyon) kontrol etmede önemlidir. Adet kanaması sırasında kan damarları da hasarlanır,ancak normal bir pıhtılaşma durumunda, hasarlanmış kan damarları hızlıca onarılır. Kan damarlarının onarımı, trombositler ve pıhtılaşma faktörleri arasında başarılı bir etkileşimi gerektirir.

İlk adet kanamasının ,menarş,olma yaşı ortalama 12-13 yaşlarıdır ve bu yaşlarda adet kanaması aralıkları 21-45 gün gibidir,ayrıca adet kanamasının süresi de 7 gün veya daha azdır.

Peki bu adet döngüsünün amacı nedir? Adet döngüsünde esas amaç yumurtlama sağlanması ve rahmin iç zarının gebeliğe hazırlanmasıdır.Eğer çeşitli nedenlerle yumurtlama olmazsa o ay rahim iç zarı progesterondan mahrum kaldığı için sağlıklı adetlerde görülen progesteron çekilme kanaması oluşmaz hatta rahim iç zarı yumurtlama öncesi maruz kaldığı östrojen hormonunun etkisinin devamı sonucunda daha da fazla gelişmeye ama sağlıksız olarak devam eder.Tabii gebelik oluşmadığı halde geçen bu sürecin de bir sonu vardır ve bir gün anormal bir kanama yani düzensiz, tahmin edilemeyen ve miktar açısından sabit olmayan bir kanama oluşur. Progesteron tarafından karşılanmamış östrojen ortamında gelişen rahim iç zarı hassas ve damarlanması artmıştır öyle ki bir kanama alanı iyileşmeye başlarken bir başka alan dökülmeye başlar. Bu durum değişken bir kanama düzenine neden olur.

Ergenlik ve perimenopoz tipik olarak bu yumurtlama kusuruna bağlı kanama düzensizliklerinin olduğu doğal yani fizyolojik dönemlerdir. Neden doğaldır ;ergenlikte sağlıklı yumurtlamanın olmasını sağlayan ama olgunlaşmamış hipotalamik-hipofiz-ovaryen aks, perimenopozdaysa menopoza geçiş yaşanırken yumurtalıkların artık tükenmeye başlaması nedeniyle yumurtlama kusurludur.

Tanı

Anormal adet kanaması olan kadının değerlendirilmesi, titiz bir özgeçmiş ve fizik muayene, yaş ve  uygun laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri ile ilişkili faktörlerin beraberce değerlendirilmesini içerir. Anovülasyon yani yumurtlama olmamasının kabul görmüş nedenleri yukarda sıralanmıştır. AUK-0’si olan hastalar, yumurtlamanın sağlıklı olduğu adetlerde yaşanabilen karakteristik özellikler olan  göğüslerin ağrıması, artmış mukoid vaginal akıntı, adet öncesi kramplar ve vücutta şişme durumlarını tipik olarak yaşamazlar. Ek olarak, uzunlukları 7 günden daha fazla değişen adet döngüleri muhtemelen yumurtlama olmamasına bağlı olduğu söylenebilir.Peki tanı koymak için genel olarak hangi tetkikleri yapıyoruz;

  • Öncelikle gebelik tahlil yapılıp dışlanmalıdır ,
  • Yakın zamanda gebelik geçirmişlerde trofoblastik,üzüm gebeliği,vb bir hastalığı dışlamak için ß-hCG testi yapılmalıdır,
  • Guatr dışlanmalıdır bunun için tiroid-stimülan hormon (TSH)  testi yapılır,
  • Prolaktin düzeyi ( testin aç yapılması önerilir)bakılır,
  • Risk faktörleri olan kadınlarda rahim iç zarından endometriyal biyopsi/full küretaj yapılır,
  • Anatomik bir anomaliyi,polip, miyom,vb dışlamak için  salin infüzyon sonohisterografi (SİS), histeroskopi ,MR gerekli olabilir.

Değerlendirme ve Yönetimde yaşa göre dikkate alınacak noktalar;

13-18 yaş

Anovülasyon, ergenlik dönem boyunca görülen anormal adet kanamasının en sık nedenidir. İlk adet kanamasından(menarş) sonraki ilk 12-18  ay boyunca,yumurtlamanın olmasını sağlayan sistem(hipotalamo hipofizer ovaryen aks) olgunlaşmadığından çoğunlukla  AUK-O’nun nedenidir. Menarştan sonraki üçüncü yılda, adetler % 70-80 oranında 21-34 günde 1 olur.İlk adetlerini erken gören kadınların adetleri, ilk adetlerini geç gören kadınlara göre daha erken düzenli olmaya başlar. Obezitede , ergenlerde yumurtlama kusuru yaparak düzensiz adetlere katkıda bulunan, önemi gittikçe artan bir faktördür. İdeal vücut kilosuna ulaşmak ve idame etmek, ergenlik dönemi boyunca önerilmesi gereken ana hedeftir. Bu hedef gelecekte adet düzensizliklerinin olmasını da azaltabilir. Ergenlerdeki bu anovulatuar kanama tedavi gerektirecek kadar aşırı ve uzun süreli olabilir,hatta o kadar aşırıdır ki hastaneye yatması bile gerekebilir.Nadiren de cerrahi bir girişimi gerektirecek  bir acil durum  olabilir.

Ergenlikteki   AUK’nın ayırıcı tanısı diğer yaş gruplarınki ile oldukça benzerdir. Tek farkı ergenlerde rahim iç zarında hastalık(hiperplazi) ve kanserleşme riski son derecede düşüktür, 20 yaş altı kadınlarda rahim iç zarı kanser oranı 100 000’de 0.2’dir.

Ancak ergenlerde anormal kanamalarda her zaman pıhtılaşma bozukluğu da düşünülmelidir. Von Willebrand hastalığı kadınlarda en sık görülen kanama bozukluğudur. Hastaneye yatış gerektirecek kadar kansızlığı olanlarda %20-30 pıhtılaşma bozukluğu mevcut olması riski vardır.

Gebelik, seksüel travma ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ifade edilen seksüel geçmişe  bakmaksızın ergenlerde de başlangıçta dışlanmalıdır. Hastalar ayrıca polikistik yumurtalık sendromu (PKOS) açısından değerlendirilmeli, fizik muayenede tüylenme ve sivilcelenme gibi hiperandrojenizm bulguları araştırılmalıdır.

Ergenlerde laboratuvar testleri başlangıçta kanda gebelik testi (ß-hCG ölçümü) ve özellikle trombosit sayımını içerecek bir tam kan sayımıdır. Eğer trombosit normal ise, şiddetli kanama veya anemi varlığında, pıhtılaşma bozukluğu için ileri tetkiklerin istenilmesi düşünülmelidir . Tedavide amaçlar, anormal kanamayı durdurmak, tekrarını engellemek ve hayat kalitesini arttırmaktır.Varsa kansızlık muhakkak tedavi edilmelidir.

Ergenlerde de detaylı tetkikler ve gerekli tedaviler yapılmasına rağmen durmayan kanamalar da nadiren de olsa rahim iç zarından örnek alınması gerekebilir.

19-39 yaş

Polikistik yumurtalık sendromu, üreme çağı olarak kabul edilen bu yaş gurubundaki kadınlarda görülen yumurtlama olmamasına bağlı anormal adet kanamasının en sık nedenlerinden biridir. Bunlarda düzensiz kanama yanında, erkeklik hormon artışı bulguları ve ultrasonda yumurtalıkların karakteristik görüntüsü de yapılan tetkiklerde saptanabilir . Obezite de bu yaş gurubunda önemlidir. Yüksek riskli hastalarda, özellikle TVUSG(transvaginal ultrason) muayenesi ardından yapılan ilaç tedavisine düzgün bir cevap alınamadıysa,öncelikle SİS ve ardından da rahim iç zarından örnekleme(kürtaj ile parça alınması) yapılmalıdır. 20-34 yaş arası kadınlarda rahim iç zarı kanser riski % 1,6’dır. 35-44 yaş arası kadınlarda, oran % 6,2’ye yükselmektedir.  40 yaş ve altı kadınlar arasında, rahim iç zarı hastalıkları için risk faktörleri hiç doğum yapmamak, hipertansiyon, 30’dan büyük vücut kitle indeksi, düzensiz adetler ve aile hikayesidir

40 yaştan Menopoza

Bu yaş grubundaki kadınlarda kanama bozuklukları büyük oranda normal menopoza geçiş ile ilişkilidir.Ancak rahim iç zarından parça alınması , hastalıkları belki de kanseri dışlamak amaçlı olarak bir ilaç tedavisi başlamadan önce muhakkak yapılmalıdır.Parça alınmasından önce yapılacak SİS veya MR da oldukça yararlı bilgiler verebilmektedir. 40-50 yaş arası kadınlarda, rahim iç zarı kanser oranı,100.000 kadında 13-24 den 70-74 yaş arası kadınlarda, 100 000’de 87.3’e artmaktadır . 45 yaş altı kadınlarda, 45 yaş üstü ile kıyaslanınca, ileri evre hastalık oranı daha düşüktür.

Perimenopoz, adetlerin düzensiz olmaya başlaması ile başlar ve son adetten sonraki 1 yılda biter,bu süre kuzey Amerika da ortalama 4 yıldır. Gelişmiş ülkelerde kadınlarda ortalama menopoz yaşı 51,5’tür. Sigara içenler, içmeyenlere göre 1,75 yıl daha erken menopoza girerler . Perimenopozdaki kadınlarda, yumurtlama olmamasına bağlı anormal adet kanaması, AUK-O, doğal olarak azalan yumurtalık rezervi nedeniyle oluşur. Perimenopoz  boyunca  aralıklı anovülasyon, tekrarlayan  anormal adet kanamalarına neden olur ki bu durum hasta için oldukça can sıkıcı olabilir.

Bu yaş gurubunda da gebelik nadiren de olsa mutlaka dışlanmalıdır. Bu yüzden yumurtlama kusuru nedeniyle AUK teşhisi konanlarda, kontrendikasyonu olmayan yani kullanmasın da sakınca olmayan kadınlarda, hormon tedavisinden ziyade doğum kontrol hapları tercih edilmelidir.Özellikle gebe kalma riski olan kadınlarda hem gebeliği önlemek hem adet düzenini sağlamak ve hem de menopozal şikayetleri,sıcaklama,terleme,vb azaltmak için yeni nesil doğum kontrol hapları çok uygundur.

 

AUK-O’lu kadınlarda, tedaviyi yönetmek için genel yaklaşım nasıl olmalıdır?

AUK-O’da tedavisinde hastanın yaşı, çocuk istemi,kanamanın ciddiyeti gibi birçok faktör göz önüne alınır. AUK-O hormonal bir bozukluk olduğundan, altta yatan neden cerrahiden ziyade esas olarak ilaçla tedavi edilmelidir. Cerrahi tanı koymak için kullanılabilse de ilaç tedavisi başarısız olursa, ilaç kullanımı yasaksa , hasta ilaçları tolere edemiyorsa veya hastanın eşzamanlı anlamlı rahim içinde bulguları var ise tedavi amaçlı olarak da tercih edilebilir.

AUK-O’nun ilaçla tedavi seçenekleri; progestin tedavisi-ağız yoluyla veya korunmak isteyen hanımlara progesteron içeren rahim içi araçla (mirena) ve kombine doğum kontrol hapı kullanımını içermektedir. Östrojen ve progesteron içeren kombine doğum kontrol hapları da kullanımları için tıbbi engel olmayan kadınlar arasında, AUK-O’nun tedavisinde etkilidir.

Yaş gruplarına göre hangi medikal tedavi uygundur?

13-18 yaş: Yaşa bağlı olarak yumurtlama kusuru olan ergenler genelde kombine doğum kontrol haplarıyla tedaviye iyi cevap verirler. Ancak, eğer hastada kansızlık veya ayaktan bir tedaviye engel bir durum veya şikayet varsa tedavisi hastaneye yatırılarak da yapılabilir.

Bu yaş gurubunda kansızlık varsa veya kanamalardan ötürü hasta sıkıntı yaşıyorsa birkaç ay boyunca devamlı kombine doğum kontrol hapı verilerek (plasebo haftaları atlanılarak) kanamanın düzelmesi yanında uzun ve bol kanamanın bozduğu psikolojik durumun iyileşmesi sağlanabilir.Kansızlık düzeltildikten sonraysa, duruma göre tedavi düzenlenir.Kombine doğum kontrol hapları faktör VIII ve von Willebrand faktörünün seviyelerini arttırabilir, böylece altta yatan potansiyel bir pıhtılaşma bozukluğunu da tedavi edebilir. Ayrıca, kombine doğum kontrol hapları yumurtalık ve böbrek üstü bezinden erkeklik hormonu, androjen üretimini baskılamakla beraber  androjenleri azaltan seks hormon bağlayıcı globulini arttırır . Bu durum neticede,polikistik yumurtalık hastalığı( PKOS) ile ilişkili, sivilcelenme ve tüylenmeyi de iyileştirir. Bu yüzden, düşük doz kombine doğum kontrol hapıyla tedavi (20-35 mikrogram etinil östradiol içeren) özellikle tüylenme ve sivilcelenmesiyle beraber düzensiz kanamaları olan anovulatuvar ergenler arasında ilk tercih olmaktadır.

19-39 yaş: Ergenlikte olduğu gibi, 19-39 yaş arasındaki kadınlar da düşük doz kombine doğum kontrol hapı tedavisi veya Mirenayı da içeren progestin tedavisine cevap verirler. Kombine doğum kontrol haplarının kullanımına tabii tıbbi bir engel olmamalıdır. Aşırı derecede şiddetli adet kanamaları olan kadınlar yüksek doz östrojen tedavisinden de fayda görebilirler.

Kilo kaybı ve artmış egzersiz, aşırı kilolu yumurtlama kusuru olan kadınlarda kanda ki erkeklik hormonu ,testosteron konsantrasyonunda azalmaya neden olur ve bu nedenle yumurtlama ardından da düzenli adet kanamaları tekrar sağlıklı şekilde olmaya başlar.

40 yaştan Menopoza: Geç perimenopozdaki hastalar aylık progestin, düşük doz doğum kontrol hapı, hormonlu spiral(mirena) ile tedavi edilebilirler. Bu tedavilerin her biri adet düzenini sağlar ve düzensiz hormon etkisine karşı rahim iç zarını korur. Her ne kadar sadece doğum kontrol hapları ve mirena gebelikten korusa da, diğerleri sıcak basması,  gece terlemeleri ve vaginal atrofi gibi perimenopozal şikayetleri azaltıp rahatlama sağlar.

Peki cerrahi bu tedavilerin neresindedir? Ailesini tamamlamış kadınlarda, ilaç tedavisi yapılamıyor veya cevapsız ise ilk tercih rahim ağzıyla birlikte rahim alınması(histerektomi) ameliyatıdır.Ancak ikinci bir cerrahi tedavi yöntemi de endometriyal ablasyon yani rahmin iç zarının tamamen yakılmasıdır,ama bu tedaviyi tercih eden hastalar gelecekte rahim iç zarı ,endometriyum, kanserini saptama ve tanısını koyma konusundaki riskler hakkında bilgilendirilmelidir. Ayrıca, hastalara endometriyal ablasyonun gebelikten koruyamayacağı konusunda da bilgi verilmelidir. Ben de klinik pratiğimde cerrahi olarak ilk tercih her zaman histerektomiyi önermekteyim.Burada ayrıca mirena yani ilaçlı spiral ile ilgili de hem tedavide yüksek başarısı hem de yaşam kalitesinde ciddi düzelme sağlaması nedeniyle hastaların çok memnun olduğunu da belirtmeliyim.

Endometrial örnekleme;Yukarıda da bahsettiğim gibi 40 yaş sonrası anormal adet kanamalarında veya diğer yaş guruplarında ilaç tedavisine cevapsız kanamalarda teşhis amaçlı rahim iç zarından parça alınması gerekebilir.Bu amaçla yapılan 2 çeşit müdahale arasında benim önerim rahmin iç tabakasının tamamen temizlendiği full küretajdır.Bazen yapılan sadece parça alınmasında( biyopsi) teşhis koyamama gibi sorunlar ortaya çıkabilmektedir,bunun nedeni bu tip biyopsiyle rahmin iç zarının sadece %4 -5 lik bölümünün örneklenebilmesidir.Ayrıca full küretaj kanamayı da durduracağından tedavi edici de olmaktadır.

Menopoz sonrası kadınlardaysa rahim iç zarından basit parça almanın başarısızlığı özellikle endişe vericidir.Örnekleme sonucunun  yetersiz olarak geldiği Menopoz sonrası kadınların % 20’sinde  ikinci bir incelemede  rahimle ilgili bir rahatsızlık, % 3’ünde malign yani kötü huylu bir hastalık izlenmiştir.Bu gurupta sıkça kullandığımız Pipelle biyopsi ile endometriyum kanserini tespit etme oranı % 83 tür.Bu nedenlerle ben klinik pratiğimde menopoz sonrası kadınlarda örnekleme sonucu temiz de gelse tekrarlayan kanamalarda rahimin alınmasını önermekteyim.

histeroskopi

Histeroskopi: Histeroskopi rahim iç boşluğunun vagina yoluyla yerleştirilen özel bir kamerayla tam gözlenmesini sağlar. Rahim içindeki biyopsi ile atlanabilecek bölgesel lezyonları tespit etmede oldukça yardımcıdır, hedeflenen yerden biyopsi alınmasını böylelikle atrofi, endometriyal hiperplazi, polipler, leiyomiyomlar ve endometriyum kanserinin kesin tanısını sağlamaktadır. Negatif bir histeroskopiden sonra endometriyum kanseri tanısının olasılığı % 0,4-0,5’tir .

Transvaginal Ultrasonografi: Transvaginal ultrasonografi (TVUSG)için hasta bakire olmamalıdır ve Transabdominal USG ye göre anormal kanamalarda daha yardımcı bir yöntemdir.Menopoz öncesi kadınlarda, TVUSG ideal olarak adetin 4-6. günleri, rahim iç zarının en ince olduğu zamanda yapılmalıdır.Sıkça hastalardan duyduğum ’rahim içi kalınmış’ cümlesi adet görmeyen anovulatuar kadınlarda tek başına karar vermek için yeterli değildir yani TVUSG ile tetkik yetmemektedir.Benim klinik pratikte önerim anormal uterin kanaması olup normal bir endometriyal kalınlığı olan menopoz öncesi kadınlarda endometriyumu ileri bir seviyede değerlendirmek için biyopsi yapmadan önce salin infüzyon sonohisterografi veya histeroskopi yapılmasıdır.

sulu ultrason

Salin İnfüzyon Sonohisterografi(SİS): Rahim içindeki poliplerin  ve miyomların teşhisi için TVUSG yapılırken rahim içine sıvı verilerek , klinikte muayene sırasında özel bir hazırlık gerektirmeden yapılan bir ultrason ile görüntüleme işlemidir. SİS rahim ve içini değerlendirmede oldukça duyarlı,%96- %100 ,bir yöntemdir.

SİS ve ardından yapılacak rahim iç zarından parça alınması sonrasında cerrahi veya ilaç tedavisi önerme konusunda doğru karar verme şansımız artar.SİS ve rahim iç zarından alınan parça sonuçlarının negatif çıkması durumunda,rahimle ilgili bir sorun çıkma olasılığı oldukça düşüktür.

KISACA

  • Hormonlu spiral yani MİRENA nın AUK-O’nun tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir, tüm yaş gruplarında düşünülmelidir.
  • AUK-O’nun ilaç tedavisi seçenekleri progestin tedavisi veya kombine doğum kontrol haplarıdır.
  • İlaç tedavisinin başarısız olması, görüntüleme veya histeroskopiyi içeren ileri incelemeyi gerektirir
  • Ailesini tamamlamış kadınlar, ilaçla tedavinin başarısız olduğu durumlarda  veya ilaç tedavisi verilemeyecekse,rahim alınması ameliyatına adaydırlar.
  • AUK-O hormonal bir hastalık olduğundan ilk tercih her zaman ilaçla tedavi olmalıdır. Cerrahi, AUK-O’nun tedavisinde nadiren, ilaçla tedavinin başarısız olması durumunda uygulanmalıdır.
  • AUK-O’nun tedavi seçimi tedavinin amaçları doğrultusunda seçilmelidir.Bu amaçlar ise kanamayı durdurmak, gelecekte olabilecek düzensiz veya şiddetli kanamaları önlemek, eşzamanlı gebelikten korunmayı sağlamak ve kansızlık, gereksiz cerrahi girişim ve hayat kalitesinin düşmesi gibi sıkıntıları engellemek olabilir.

OP DR ERAY MEMEÇ

12/05/2015