Hem erkekte hem de kadında üreme fonksiyonu işleyişinde hata affetmeyen bir sisteme sahiptir.Bu sistemin herhangi bir aşamasındaki hata, yaklaşık olarak toplumda %10-15 oranında çiftte gebe kalınmasında soruna yani kısırlığa neden olmaktadır.Primer kısırlık daha önce gebelik öyküsü olmayana, sekonder kısırlıksa en az bir kez doğum yapmasa da ,gebelik geçirmişlere denmektedir tabii bu çiftler hiç gebelik yaşamamışlara göre daha şanslıdırlar.Öncelikle kısırlığın nedenlerinin kadında ve erkekte eşit oranda olduğunu kesinkes belirtmeliyim ayrıca bu nedenler genelde de birden fazladır.Bu çok önemlidir ve bizim gibi erkek egemen bir toplumda üzerine basa basa anlatılması gerekli bir gerçektir.Ayrıca şu da kabul edilmelidir ki gebe kalınamaması bir hastalıktır yani utanılması gereken bir kusur değil tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. En sık karşımıza çıkan nedenlerse erkekte sperm ile ilgili bozukluklar, kadınlarda ise yumurtlama kusuru ve tüplerdeki bozukluklardır.
Günümüzde çiftler çeşitli nedenlerle çocuk sahibi olmayı ertelemektedirler.En sık erteleme nedenlerinden biri iş –kariyer nedeniyle yapılan ertelemedir.Bu ertelemeyle beraber ilerleyen kadın yaşı nedeniyle kadının yumurtalıklarındaki yumurtaların hem sayısı(over rezervi) hem de kalitesi azalmaktadır.Bunun sonucunda da yumurtlama kusurları oluşmakta bu kusurlar ise hem gebe kalma şansını azaltmakta hem de kusurlu yumurtayla oluşan gebeliklerde düşük riski artmaktadır.Ayrıca ilerleyen yaşla birlikte üreme fonksiyonuna olumsuz etki eden hastalıkların oluşma veya ilerleme şansı da artmaktadır. Ayrıca maddi nedenlerle veya sosyal nedenlerle de çocuk sahibi olmayı erteleyen çiftleri klinik pratik hayatımızda görmekteyiz.Bir diğer belki erteleme değil ama gecikme nedeniyse biz doktorların bu konuda çiftleri yeterli aydınlatmamamız, gerekli tetkikleri çeşitli nedenlerle zamanında yapmamamız ve psikolojik destek sağlamamamız nedeniyle gebe kalamama nedeniyle başvuran çiftte yeterli güveni sağlayamamamız nedeniyle çiftin tekrar tekrar doktor değiştirmesidir.
Evet öncelikle şunun önemle topluma anlatılması gereklidir, yeni evlenen çift eğer çocuk sahibi olmayı ertelemeyi düşünüyorlarsa muhakkak bir kadın doğum uzmanına başvurup bu kararı öyle almalıdır.Nedeniyse daha öncede belirttiğim üzere kadınlarda ilerleyen yaşla beraber üreme potansiyeli azalmaktadır veya zaten genç bir kadın evlendiğinde de zaten azdır..Bu azalma ilerleyen yaşla beraber bazen doğal seyrinde yavaş , bazen ise hızlı olur.Bize başvuran çiftlerin hikayesinde kadının ailesinde erken menopoza girme varsa veya muayenesinde üreme potansiyelinin yapacağımız muayene ve testlerle düşük olduğunu anlarsak ilerde çocuk sahibi olma şanslarının daha da azalacağı belki de hiç kalmayacağı için bir an önce çocuk sahibi olmalarını öneririz. Bu önemli noktayı vurguladıktan sonra bize gebe kalamıyorum diye başvuran çiftlere nasıl yaklaşıyoruz bundan bahsedelim.Ben klinik pratiğimde birkaç noktanın üzerinde öncelikle ve özellikle duruyorum;
-MUTLAK KISIRLIK ARTIK NEREDEYSE YOKTUR ,ÇOCUĞUNUZUN OLACAĞINA İNANMALISINIZ
-MUCİZE veya ŞANS YOKTUR DOĞRU KARAR VARDIR
-TEDAVİ KİŞİYE ÖZELDİR -GEBE KALMA VE SAĞLIKLI BİR BEBEĞE SAHİP OLMA SÜRECİ UZUN SÜREBİLİR -DOKTORUNUZA GÜVENMENİZ BAŞARMANIN ÖNEMLİ BİR ETKENİDİR
Yukarda ki noktaları vurguladıktan sonra çiftin değerlendirilmesi aşamasına geçilir;
-Biliyoruz ki gebe kalınamıyorsa muhakkak sorun vardır ,doktor olarak biz bu sorunu veya sorunları çiftin hikayesinde veya yapacağımız muayene ve tetkiklerde bulmaya çalışırız.
-Kapsamlı tetkikleri yapılan çifti sonuçlarla beraber bilgilendiririz. Bilgilendirme sırasında saptadığımız sorunlar, bu sorunlara yönelik ileri tanı ve tedavi alternatifleri ve bunların ne kadar süre alacağı, başarı oranları ayrıca tedavi maliyetleri karşılıklı konuşulmalıdır.Kısaca çift yapılacaklar konusunda bilgilendirilmeli ve sürecin doğru ilerlediğine inandırılmalıdırlar ki belki de tüp bebeğe kadar gidecek bu uzun yolda devam etme güçlerini kaybetmesinler.
GENEL KURALLAR
Tanım ;Korunmasız ve yeterli sıklıkta yani haftada 2-4 kez düzenli ilişkiye rağmen çiftin 1 yıl içinde gebe kalamamasına, bu eğer kadın yaşı 30 ve üzeriyse 6 ay, 35 yaş üzerindeyse 3 aydır, kısırlık denir.
Yaş faktörü; Kadın yaşı ilerledikçe üreme şansı azalmaktadır;
20-24 y 1 yıl içinde gebelik şansı %86
25-29 y 1 yıl içinde gebelik şansı %78
30-34 y 1 yıl içinde gebelik şansı %63
35-39 y 1 yıl içinde gebelik şansı %52
40 y 1 yıl içinde gebelik şansı %25
43y 1 yıl içinde gebelik şansı %10
Bu yaşa bağlı üreme potansiyelindeki azalma yumurta kalitesinin bozulması, oluşan gebeliklerde yaşla artan genetik kusur oranının artmasına bağlanmaktadır.Ayrıca ilerleyen kadın yaşıyla beraber oluşan gebeliklerde düşük riski de artmaktadır, yani hem gebe kalma şansı azalmakta hem de düşük riski artmaktadır.
YAŞLA BİRLİKTE ARTAN DÜŞÜK ORANLARI
Kısırlık nedenleri Genel olarak ;
%15-20 kadında yumurtlama kusuru yapan guatr,kontrolsüz şeker hastalığı,polikistik yumurtalık hastalığı,vb
%30-40 endometriozis hastalığı , tüplerle ilgili sorunlar, yapışıklıklar (adhezyon)
%30-40 erkeğe ait nedenler
%10-15 açıklanamayanlar, direkt sorun saptanamaz ama STRESS? (açıklanamayan kısırlık).
%20-40 oranındaysa birden fazla faktör bulunur.
Kısırlık sıklığının giderek artması nedeniyle biz doktorlara daha çok sorumluluk düşmektedir .Kadınlara yaşla beraber üreme potansiyellerinin azalabileceğinin anlatılması yanında yaşam şeklinin ve tercihlerinin de ileride üreme potansiyellerini ne şekilde etkileyebileceği anlatılmalıdır.Örneğin cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve yaratacağı üreme kusurları hakkında bilgilenen kadınlar korunmaya daha çok dikkat ederler.Ayrıca aşırı zayıflık veya kilo da yumurtlama kusuru ve sonuçta kısırlığa neden olabilirler.Bunun yanında sigara ve kafeininde kısırlıkla ilişkisi bilinmektedir.Bunlar ve bunlar gibi faktörler konusunda erken yaşlardan itibaren kadınların bilgilendirilmesi kısırlık gelişme riskini azaltacaktır. Unutulmamalıdır ki kısırlık 2 kişinin hastalığı olarak değerlendirilmelidir.Hem erkek hem de kadın ayrı ayrı değerlendirilmeli ve tedavi konusunda verilecek karar aşamasına dahil edilmelidirler.İlk muayeneden önce daha önceki üremeyle ilgili öyküleri, korunma uygulamışlarsa yöntemi,ilişki sıklığı öğrenilmelidir.Üreme kusuru yapabilecek sigara,alkol,ilaç kullanımı varsa sorgulanmalıdır.
TIBBİ VE JİNEKOLOJİK ÖZGEÇMİŞ
Kadın- hikayesine ilk adet tarihi sorularak başlanmalıdır.Adet kanamalarının düzeni,kanamanın süresi ve miktarı,eşlik eden adet öncesi şikayetlerin varlığı (premenstrüel şikayetler) sancının (dismenore) varlığı ve varsa ilk adetten berimi sonradan mı olduğu sorgulanmalıdır.İlişki sırasındaki ağrı da özellikle sorgulanmalıdır.Düzenli bir adet kanaması öyküsü yani 23-35 gün arası düzenli adet kanamalarının olması ve bu kanamalarında 2-7 gün arası sürmesi bize sağlıklı yumurtlama olduğunu gösteren en önemli ipucudur ancak bu durum ilerleyen yaşla birlikte değişir kadın düzenli adet görse de üreme potansiyeli oldukça azalmış olabilir.Adet kanamalarında ki düzensizlikler ise zaten bir yumurtlama kusuru olduğunun belirtisidir.Daha önceki geçirilen gebelikler, yapılan düşükler veya kullanılan korunma yöntemleri de sorgulanmalıdır. Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalıklar, yumurtalıkları da etkilemiş iltihabi hastalıklar, geçirilmiş karın bölgesiyle ilgili cerrahi işlemler, spiral-rahim içi araç(RİA) kullanım öyküsü alınmalıdır.Hikayede göğüsden süt gelmesi şikayeti veya adet düzensizliğine eşlik eden tüylenme olması önemlidir.Aşırı kilo alıp verilmesi veya aşırı fizik yorgunluğu da sorgulanmalıdır.Ayrıca daha önce kısırlıkla ilgili yapılan test ve tetkikler, kullanılan ilaçlar ve ne kadar kullanıldıkları değerlendirilmeli, tetkikleri muhakkak görmeli ,görmeden sorunsuz oldukları kabul edilmemelidirler,yenilenmesi gerekenler tekrar yapılmalıdırlar.Örneğin rahim filmi 2 yıl önce çekilmiş ama sonra ciddi enfeksiyon geçirilmiş veya hormon tahlilleri 1 yıl önce düzenli adetlerle beraber normal çıkmış ancak 3 aydır adetler düzensizleşmiş olabilir. Erkek – kadınlara göre erkeğin tetkiki daha kolaydır öyle ki basit bir sperm sayımı ,erkekten 48-72 saat cinsel perhiz sonrası alınan ve laboratuara en geç 1 saatte ulaştırılan, bize yol göstericidir. Normal bir spermiogramda miktar 2 ile 5 ml arasındadır , mililitrede 15-200 milyon arası sayıda , hızlı ve orta hareketli yüzdesi %50 ,anormal şekildekilerin oranı en fazla %40 ,pH sı7 ile 8 arasında olan ve oda ısısında 1 ile 20 dakika arasında sıvılaşan sperm normal kabul edilir.Ancak sorunlu bir spermiogram varsa üroloji konsültasyonu hatta ciddi sperm sayısı azlığında kromozom analizi bile yapılması önerilebilmektedir. Ancak tek sperm sayımıyla erkeğe bağlı kısırlık var denmemeli, 2-3 ay sonra sayım yenilenmelidir, çünkü mevsimsel olarak bile sayımda değişiklikler olabilir.Erkek faktörü olan kısırlık tedavide en az başarılı olunan guruptur, ancak yardımla üreme yöntemlerinde ki gelişmeler bu tip durumlarda da başarıyı artırmıştır.Tüp bebek yöntemleri yanında aşılama (IUI) hala tedavideki yerini, daha kolay ve daha ekonomik yöntem olması dolayısıyla,korumaktadır .Ciddi sperm sayı düşüklüğü veya düşük sayıya eşlik eden sperm şekil bozukluğunda (oligoastenospermi)aşılamanın yeri başarının az olması nedeniyle tartışmalıdır ,bu durumlarda tüp bebek yöntemi daha iyi bir tercihdir.Hafif ve orta dereceli sperm azlığındaysa(oligospermi) yumurtalık uyarıcı ilaçlarla beraber IUI yapılması tüp bebek öncesi oldukça uygundur.
FİZİK MUAYENE
Kadınlarda hormonal bozukluğa işaret edebilecek derideki lekelenmeler, tiroid bezinin büyüklüğü, veya karındaki çatlaklar(stria) dikkatlice aranmalıdır.Sivilceli, yağlı ve artmış tüylenmesi olan bir cilt ise artan erkeklik hormonu göstergesidir.Aşırı kilo,geçirilmiş cerrahinin izleri,göğüsden süt gelmesi dikkate alınmalıdır.Vaginal muayenede daha önce alınmadıysa muhakkak PAPsmear alınmalı,akıntı varsa niteliği incelenmeli, serviks yani rahim ağzı incelenmeli-yara varlığı veya cerrahi işlem uygulanıp uygulanmadığı sorgulanmalıdır.Plastik bir kateter yardımıyla rahim ağzında darlık , ayrıca rahim iç boşluğunun yönü ve uzunluğu saptanmalıdır ki bu bilgiler ilerde muhtemel bir aşılamada yol gösterici olacaklardır.Transvaginal Ultrasound(TVUSG) bizim kısırlık tetkikinde ve tedavinin izlenmesinde elimiz ayağımızdır.İlk muayenede yapacağımız TVUSG ile rahim, her 2 tüp, her 2 yumurtalık ve rahmin arkasındaki Douglas boşluğu ve yumurtalıkların çevresi dikkatle incelenmelidir.İlk muayenede tabii ki bakılan en önemli şey TVUSG ile her 2 yumurtalıkta ki yumurta sayısıdır, bu sayı bizim için yapılan birçok testten daha önemlidir. BAŞLANGIÇ LABORATUVAR VE TANISAL TESTLERİ
Klinik pratiğimde hikaye alma ve yaptığım fizik muayene sonrası şu testleri istiyorum;
-Hemogram ve kan gurubu;düşük bir kan sayımıyla gebeliğe başlamak istemeyiz
-Hormon profili;yumurtlama üzerine etki eden birçok hormon vardır ,yapılacak detaylı hormon testleriyle hormonal bir sorun varlığı araştırılır.Adetin ilk 3 gününde yapılması tercih edilmelidir.Ancak sadece adetin 21. Günü yumurtlamanın varlığını tespit amaçlı progesteron bakılabilir.
–Anti MüllerienHormon(AMH); yumurtalığın kalitesini yani rezervini gösteren en önemli testtir.Önemli bir artısı adet gününden bağımsız yapılabilmesidir.
-İnhibinB; yumurtalık rezervini gösteren ileri testlerdendir,ilk aşamada değil ama AMH sonucuna göre istemekteyim.
-DHEA; düşük yumurtalık rezervi saptadığımızda değerlendirdiğimiz test.Düşük çıkması halinde takviyesinin yumurtalık kalitesini artırdığı ile ilgili ciddi çalışmalar vardır
-İnsülin direnci;yumurtlama üzerine olumsuz etkileri ve ayrıca erken düşüklerle bağlantısı olduğunu bilmekteyiz -Dvitamini; düşüklüğünün gebe kalma şansını olumsuz etkilediğini bilmekteyiz
-Folik asit;sağlıklı bir gebelik için optimal düzeyin sağlanması gereklidir
-B12 vitamini; sağlıklı bir gebelik için önemlidir
–Chlamydia trachomatis; rahim iç zarı ve tüplere zarar verebilen , cinsel yolla bulaşan çok yaygın bir mikrop
-HepatitB ; gebelikte geçirilmesi bebek üzerinde olumsuz etkilere neden olabilir o nedenle gebelik öncesi incelenip bağışıklık yoksa aşılanma sağlanmalıdır.anma olumsuz
-Rubella; Rubella IgG bakılır eğer negatifse gebelik öncesi muhakkak aşılanma sağlanılır.
-Spermiogram; çiftin erkek tarafında sorun olup olmadığını gösteren, ve biz kadın doğum doktorlarının erkekten istediği yegane testtir.Sperm sayımını görmeden kadına hiçbir tedavi, yumurtlama tedavisi,vb başlanmamalıdır
-Saline İnfüzyon Sonogram(SİS); adet bitiminin hemen ardındaki günlerde klinikte uygulanan ağrısız bir tanı yöntemidir.Özellikle rahim içi patoloji yani polip,yapışıklık,vb düşünüldüğünde cerrahi bir müdahale öncesi tanının kesinleşmesi açısından çok değerli bir yöntemdir.
-Histerosalpingografi(HSG); altın standarttır, tedavi aşamasına geçilmeden önce muhakkak HSG çekilmelidir. Adet kanamasının hemen bitiminde çekilen HSG kısırlık araştırılmasında rahim içi ve tüplerle ilgili sorunların teşhisinde ve bazen de HSG sonrası hiç tedavisiz ,kendiliğinden,spontan, oluşan gebelikler nedeniyle tedavisinde de!! önemlidir.Ancak HSG çekilirken enfeksiyon riskine dikkat edilmelidir,koruyucu olarak (profilaksi) antibiotik kullanımına gerek yoktur ama öncesinde olan enfeksiyonlar tedavi edilmeli, HSG sonrasında da tüplerle ilgili hidrosalpinks denilen iltihaplı durum görülürse muhakkak antibioterapi yapılmalıdır . HSG de sorun varsa sorunun daha net teşhisi veya çözümü için veya hiçbir sorun yoksa neden bulabilmek için ileri tetkik amacıyla laparoskopi(LSK) veya histereskopi yapılabilir.Ancak artık yardımla üreme yöntemleri(ART-tüp bebek) yaygınlaştığı için bu yöntemlere eskisi kadar sık başvurulmamaktadır.
-Laparoskopi/Histeroskopi; Laparoskopi bütün tetkiklerin normal olduğu ama karın içi patolojiden yani myom, yumurtalık kisti, tüplerde yapışıklık,vb gibi durumlardan şüphelenildiği durumlarda uygulanabilir. Histeroskopi ise SIS veya HSG de rahim içinde polip, yapışıklık ,septum, vb sorun saptandığında veya düşükler veya tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarının ardından uygulanır. Laparoskopinin kısırlık tanı ve tedavisinde ki yeri halen tartışmalıdır.Kısırlık tetkiklerinde bozukluk saptanamayanlarda uygulanan tanısal laparoskopide daha önceki muayene ve tetkiklerinde saptanamayan ama klinik olarak önemli olan bir bozukluğun saptanmasının ne derece mümkün olabileceği tartışılmaktadır.Ancak kronik pelvik ağrısı ,yumurtalıklar veya rahimle ilgili tetkiklerinde sorun olanlar veya örneğin tedavileri sırasında dış gebelik,vb gibi sorunlarla karşılaşılanlarda laparoskopi yapılması daha fazla önerilmektedir. Kronik pelvik ağrısı olanlarda birde kısırlık eşlik ediyorsa laparoskopi uygulanmalıdır, bunlarda %60 patoloji saptanmakta, çoğunda kısırlığa neden olan değil ama eşlik eden endometriozis hastalığı saptanmaktadır.Kısırlık nedeni olabilen, ileri evre endometriozis olguları ise daha nadir görülmekte ve cerrahi prensipler içinde tedavisi hem ağrıları geçirebilmekte hem de gebelik şansını artırmaktadır Şüpheli yumurtalık kistlerinde de tedavi öncesi muhakkak ileri tetkik yapılmalı özellikle kanser ekarte edilmelidir.Rahim iç mukozası altındaki veya rahim duvarı içindeki miyomlarda eğer rahim iç zarını düzensizleştiriyorsa üremeye yardımcı olmak için cerrahi olarak çıkartılmalıdırlar. Miyomların cerrahi tedavisi üreme fonksiyonuna , yapışıklık ve infeksiyon riskinin daha az olması gibi nedenlerle daha az kötü etkisi nedeniyle ,laparoskopi/ histeroskopi olmalıdır .Ancak hem histeroskopi hem de laparoskopide üreme ile ilgili cerrahi girişimlerin bu konuda tecrübeli bir ekip tarafından yapılması daha uygundur.
– Postkoital test; Bu rahim ağzıyla(serviks) ilgili kısırlık yapan faktör araştırılmasında kullanılır,test yumurtlamadan 24-36 saat önce ve cinsel ilişkiden 0-4 saat sonra yapılmalıdır.Ancak nasıl yapılırsa yapılsın birçok araştırmacı yeterli bilgi sağlamadığından bu testi kısırlık araştırmasında artık önermemektedirler.
-Antisperm antikor; Üreme sorunu olmayan kadın ve erkeklerin serum, sperm veya rahim ağzı sıvılarında %2 oranında , üreme sorunu olanlardaysa %5-25 oranında bulunur.Ancak buna rağmen üreme araştırmasında hangi durumlarda bu testin isteneceği tartışmalıdır.Özellikle sperm sayımında bozukluk varsa,testis biopsisi geçirmişlerde veya spermiogram sırasında spermlerde kümelenme olanlarda bakılması önerilmektedir
PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME
Kısırlık değerlendirmesinin her aşaması çiftler için ayrı ayrı stres nedenidir bu nedenle kısırlıkla uğraşan doktorlar çiftlerin ne kadar stresli olduklarını düşünebilmeli ve mümkün olduğunca bu stresle başa çıkma yöntemlerini de bilmelidirler .Hatta daha iyisi kısır çiftlerin bu konuda yetkin bir psikologla beraber takip edilmesidir.Özellikle tetkiklerin başında, psikolojik sorunlar ortaya çıkınca ,başarısız bir tedavinin bitiminde veya gebelik kaybı sonrasında muhakkak psikolojik destek sağlanmalıdır.
OP DR ERAY MEMEÇ
21/04/2015