Adet Düzensizliği ve Hormonal Sorunlar

İlk görülen adetten menopoza kadar üremeye yönelik her ay tekrarlayan hormonal değişiklik ve adet kanaması ile karakterize, özellikle genital sistem olmak üzere tüm organizmayı etkileyen periyodik değişikliklere mensturel siklus adı verilir. Mensturel siklusun 1. günü olarak adet kanamasının başlangıç günü kabul edilir. Mensturel siklus 28+/-7 gündür. Ortalama kanama süresi 5+/-3 gün kadar olup, bir dönem boyunca kaybedilen kan miktarı 30 ml. (20-80 ml.) civarındadır. İlk menstürasyon kanaması 13 (8-16) yaş civarında görülür. Menarştan (ilk adet) sonraki 12-18 aylık dönemdeki adetler genellikle düzensiz ve yumurtlamasızdır. Normal bir adeti oluşturan 4 faktör vardır;
Hipotalamus
Hipofiz
Yumurtalık
Rahim

Bu faktörlerden herhangi bir aşamada oluşabilecek sorun karşımıza adet düzensizliği olarak çıkar.

Mensturel siklus bozukluklarını tanımlamak istersek;

Oligomenore; 35 günden uzun aralıklarla oluşan düzensiz kanamalardır.
Polimenore; 21 günden kısa aralıklarla oluşan düzenli kanamalardır.
Hipomenore; Menstürel kanama miktarının az olmasıdır.
Hipermenore; Menstürel kanama miktarının fazla olması, ancak süresinin normal olmasıdır.
Menoraji; Menstürel kanamanın uzamasıdır.
Metroraji; Düzensiz aralıklarla oluşan kanamalardır.
Menometroraji; Düzensiz aralıklarla oluşan bol kanamalardır.
Ovulasyon kanaması; İki adet ortasında görülen hafif kanamadır.
Premenstürel kanama; İki adet kanamasının öncesinde görülen hafif kanamadır.
Spotting; Lekelenme şeklinde kanamalardır. Sıklıkla rahim içi araç veya hormonal bozukluklara bağlıdır.
Jüvenil kanama; Menarş veya hemen sonrasında görülen çoğunlukla yumurtlama sorunununa bağlı kanamadır.

Anormal vajinal kanamaları ikiye ayırmak mümkündür;
Organik nedenler
Disfonksiyonel uterin kanamalar

Organik nedenler; RIA (rahim içi araç, spiral) kullanımı, ilaçlar, abortus (düşük), ektopik gebelik (dış gebelik), trofoblastik hastalık, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, kan, tiroit hastalıkları, vajina, dış genital, rahim ağzı ve rahimin kendisinden kaynaklanan kanamalardır. Rahim ağzından veya rahim içinden kaynaklı bir polip yapısı adet düzensizliğine neden olabilir. Yine rahimden kaynaklı myom yapısı da kanama yaratır, travmaya bağlı yırtıklar da bir diğer anormal kanama nedenidir. Tedavileri genellikle sebebe yöneliktir ve tanıları basit bir jinekolojik muayene ve ultrasonografi ile konulabilir.

Disfonksiyonel kanamalar organik bir nedene bağlı olmayan, normal dışı rahim kanaması olarak tanımlanabilir. Bu nedenle disfonksiyonel kanama tanısı, diğer kanama nedenleri dışlandıktan sonra konan bir tanıdır.

Adet düzensizliklerinin %90 kadarı anovulatuvar (yumurtlama fonksiyon bozukluğu) disfonksiyonel kanamalar olup bu tip kanamalar daha çok menarş sonrası ve menopoz öncesi görülürken, %10’u yumurtlamalı disfonksiyonel kanamalardır ve 30-40’lı yaşlarda görülür.

Disfonksiyonel kanamalar adet kanamalarının ya da miktarının veya her ikisinin birden bozulması ile ortaya çıkar.

Disfonksiyonel kanamaların tanısı endometriyal biyopsi ile konulmaktadır. Tedavi buna göre planlanır. Rahim iç zarı kalınlaşması olarak bilinen endometriyal hiperplazilerde bir diğer disfonksiyonel anormal vaginal kanama nedenidir.

Endometriyal hiperplazi; hormonal uyarılara bağlı olarak rahim iç zarı bezlerinde çoğalma ile karakterizedir. Özelliği anormal vajinal kanamalara yol açması ve kanser öncüsü lezyonlar olmasıdır. Basit, kompleks ve atipik hiperplazi olmak üzere 3 tipi vardır. Basit tip hiperplazide,rahim iç zarı kanseri riski %1 iken atipik hiperplazide bu oran %29’lara ulaşmaktadır. Menopozdaki kadınlarda gelişen endometriyal hiperplazinin kansere dönüşme riski menopoz öncesi hiperplazi gelişen kadınlardan 5-10 kat artmıştır. Endometriyal hiperplazili hastalar oligomenore, amenore (hiç adet görememe), polimenore, hipermenore, menoraji, metroraji gibi kanama düzensizliği yakınmaları ile başvurabilecekleri gibi şikayetsiz de olabilirler. Ancak sık görülen bulgu menometroraji (uzamış ve çok miktarda adet kanaması) dır. Özellikle menopoz öncesi semptomu olan kadınlarda mutlaka küretaj ile rahim iç zarı hakkında bilgi edinilmelidir. Biyopsi ile tanı konulan hiperplazilerin tedavisi hiperplazinin tipine, hastanın yaşına ve medikal durumuna göre farklılık gösterir. Üreme çağında ilaç tedavisi ön planda iken atipi gösteren hiperplazilerde ve menopoza yakın veya menopoz sonrası dönemde cerrahi tedavi ön plana çıkar. Bu cerrahi tedavi rahim ve yumurtalıkların çıkarılmasıdır.

Disfonksiyonel kanamaların tedavisinde amaç kanamayı durdurmak ve kanamanın tekrarını engellemektir. Tedavide hastanın yaşı, kanamanın yumurtlamalı olup olmaması gibi faktörler göz önüne alınarak ilaç seçimi ve tedavi süresi düzenlenir. Kullanılan ilaçlar genellikle östrojen, progesteron veya her ikisini de birden içeren hormonal ilaçlardır.

-Premenstürel Sendrom (PMS) ;

Menstürel siklusun ikinci yarısında ortaya çıkan ve menstürasyonla birlikte ortadan kalkan bazı rahatsızlıkların günlük aktiviteyi engelleyecek ve tedaviyi gerektirecek boyutlarda oluşu premenstürel sendrom adını alır. Genellikle adet kanamasından 7-14 gün önce başlayan, kişisel farklılıklara göre değişik semptomlar kompleksi gösteren ve bu nedenle bir sendrom olarak adlandırılan PMS ilk olarak ruhsal yapıda dengesizlik ve ödem oluşumuna eğilim olarak tanımlanmıştır. PMS yaklaşık 200 kadar semptomu gösterilmiş olan bir psikonöroendokrin bozukluktur. Kadınların yaklaşık %30-50’sinde PMS vardır. Bu olayların %5-10’unda semptomlar çok şiddetli olabilmektedir. Genellikle 25-35 yaşlarında görülür. Ensık görülen şikayetler memelerde ağrı, vücutta su toplanması, karın şişliği, iştah değişiklikleri ve ruhsal değişikliklerdir. PMS tanısı koymak için bazı kişiler göz önünde bulundurulmalıdır.

-Şikayetler bir adet döneminin 2. yarısında ortaya çıkar.
-Adet döneminin ilk yarısında hiç şikayetsiz en az 1 haftalık dönem vardır.
-Şikayetler en azından ardışık 3 ay üst üste tekrarlamalıdır.
-Şikayetler günlük aktiviteyi engeller ve tedavi gerektirir.

Tedaviler genellikle şikayete yöneliktir ancak antidepresanlar, B6 vitamini, diüretikler, bazı hormonal ilaçlar ve bitkisel ilaçlara da tedavide başvurulabilir. Ayrıca egzersiz ve sıvı dengesinin ayarlanması, tuzun azaltılması da bir yöntemdir.

-Dismenore :

Adet görme kadın organizması için fizyolojik bir olaydır, pek çok kadın adet gördüğü dönemde çeşitli organik ve psikolojik rahatsızlıklardan sıkça yakınmakta ve doktora başvurmakta iken bu dönemi belirgin bir şikayeti olmadan geçiren kadınlar da vardır. Bu farklılığın temelinde hiç şüphesiz kişisel metabolik, hormonal, psikojenik farklılıklar yatmaktadır.

Dismenore kelime anlamı olarak ağrılı adet görmeyi ifade etmektedir. Ancak periyodik olan bu ağrı bulantı, kusma, sık dışkıya çıkma, baş ağrısı, çarpıntı ve duygu durum bozuklukları ile beraber olabilmekte ve kadının günlük aktivitesini etkileyerek tedavi arayışına itmekte, özellikle çalışan ve okuyan kesimde iş günü kaybı ve devamsızlık nedeni olmaktadır. Yapılan çalışmalarda dismenore görülme sıklığı %3-90 oranında değişmektedir. Bu oran farklılıkları hekimlerin hastaların şikayetlerini patolojik ya da fizyolojik olarak değerlendirmede esas aldıkları kriterlerin ya da yargılarının farklılıklarından kaynaklanmaktadır. Yine de ortalama olarak %50 kadında farklı derecelerde dismenoreye rastlanmaktadır. Dismenoreyi 2’ye ayırarak incelemek uygundur;

1) Primer Dismenore
2) Sekonder Dismenore

1) Primer Dismenore: Özelliği herhangi bir pelvik patolojiye bağımlı olmadan oluşmasıdır. Genellikle 25 yaşın altında başlar. Ağrı genellikle adet kanamasından hemen önce veya kanamasıyla beraber ortaya çıkar ve genellikle 1-2 gün içinde kaybolur. Ağrı genellikle alt karın ve kasıklarda hissedilir. Sırt, bel ve uyluklara yayılır. %50 vakada bulantı, kusma gibi şikayetler eşlik eder ve 48-72 saat içinde sonlanır. Eşlik eden bir patoloji yoktur. Tedavisinde ağrı kesicilerden, kas gevşeticilere, doğum kontrol haplarından cerrahi olarak rahime giden sinirlerin harap edilmesi, akupunktur ve TENS (transkütanöz sinir uyarısı) e kadar bir sürü yöntem kullanılmaktadır.

2) Sekonder Dismenore: Başlangıçta adet dönemlerinin ağrısız olmasına karşın daha sonraki yıllarda, genellikle 25-30 yaş arası üreme döneminde adetlerin ağrılı olmasını ifade eder. Burada primer dismenorenin aksine ağrı nedeni organik bir lezyondur. Endometriozis, myomlar, endometriyal polip, geçirilmiş rahim enfeksiyonları, rahim içi araç kullanımı (spiral), rahimin pozisyon anomalileri, rahim ağzı yapışıklıkları gibi bir sürü sebep sekonder dismenoreye neden olabilir. Ağrı genellikle adet kanamasından 1 hafta kadar önce ortaya çıkar, adet kanamasına yakın 2-3 gün önce şiddetlenir ve adet kanaması ile birlikte azalmaya başlar. Ağrının karakteri sebep olan faktöre göre farklılık gösterir. Ağır endometriozis ve rahim ve tüplerin iltihabi hastalıklarında künt bir karakter gösterirken polip ve spiral varlığında kramp tarzındadır. Sekonder dismenore tedavisi nedene yönelik yapılır.

Polikistik Over Sendromu:

PKOS (Polikistik Over sendromu) ilk kez 1938’de Stein ve Lev*enthall tarafından, adet bozukluğu, şişmanlık, tüylenme, yumurtalıklarda çok sayıda ancak küçük kistlerin varlığı ve gebe kalamama olarak tanımlanmıştır. Günümüzde PKOS tanımı da tartışılmakta ve bu sendromun aslında erkeklik hormonlarının yükselmesine bağlı kronik yumurtlama bozukluğu başlığı altında incelenmesinin daha uygun olduğu öne sürülmektedir. PKOS sebebi ne olursa olsun yumurtalıkların fazla erkeklik hormonu üretmesi olarak tanımlanabilir. USG’de yumurtalıkların minik kistlerle dolu olması yalnızca bir bulgudur ,tek başına bu sendromu oluşturmaz.

PKOS üreme çağındaki kadınların yaklaşık %3’ünde görülürken, normalden fazla kıllanması olan kadınların %75-90’ında görülür. PKOS’lu kadınların yarısından fazlasında kıllama artışı, yumurtlama sorunu ve kısırlık mevcuttur. Bunlardan başka kilo artışı, erkeksi karakterin artışı, adet düzensizliği de bulunur. PKOS’lu kadınların %30 kadarında ise belirgin bir patoloji görülmez. PKOS’lu hastaların yaklaşık yarısında insülin direnci ve glukoz intoleransı mevcuttur. Bu hastalar obesite ve şeker hastalığına yatkındırlar.

Tanı hastanın klinik tablosu, hormon laboratuar değerleri ve ultrasonografi ile konulur. USG’de özellikle yumurtalık dış yüzeyine yakın çok sayıda küçük folliküller vardır. USG’de tek kesitte 10 veya daha fazla 2-10 mm. çaplı folliküller vardır.

PKOS’un tedavisi hastanın gebelik isteyip istememesine göre planlanır. Gebelik istenmiyorsa rahim içine kronik uyarı yapan östrojen uyarımı engellenmelidir. Bunun için aralıklı progesteron veya doğum kontrol hapları kullanılır. Özellikle kıllanma artışı olan hastalarda doğum kontrol hapları kullanılmalıdır. Gebelik isteyen hastalar genellikle yumurtlama tedavisine iyi yanıt verirler ve kullanılacak ilk ilaç klomifen sitrattır. Diğer bir tedavi seçeneği cerrahidir ve laparoskopik olarak bu minik kistler yakılabilir.

Hirsutismus (Normalden fazla kıllanma):

Hirsutismus kadınlarda olmaması gereken bölgelerde, özellikle vücudun orta hattında kıllanma olması demektir. Yani erkek tipi kıllanmadır. Hipertrikozis ise tüm vücutta yumuşak ince kıllardaki genel artışı ifade eder. Kıllanma genellikle yüz (şakaklar, çene, bıyık) meme başı etrafı, her iki meme arası, göbek çevresi, uyluk iç yanı, sırt, kalçalar, dış genital organlar gibi erkeklik hormonlarına duyarlı bölgelerde yoğundur. Bu kıl dağılımının klinik olarak ifadesinde farklı skorlama sistemleri tanımlanmıştır. Bunlardan en yaygın olarak kullanılan Ferriman Gallway skorlamasıdır.

Aşırı kıllanma görülen kadınların çoğunda hormonal bir sorun yoktur. Bu sorun idiyopatik (sebebi bilinmeyen) hirsutizm olarak adlandırılır. Bu hastalarda normal yumurtlamalı adetler vardır ve kandaki erkeklik hormonları değerleri normaldir. Genellikle kıllanma nedeni kıl köklerinin normal düzeydeki erkeklik hormonlarına karşı duyarlılık artmıştır.

Klinik tablonun başlangıcı, semptomların ağırlığı ve gelişme hızı aşırı kıllanmanın sebebine ışık tutar. İlk adet öncesi başlayan ve yavaş ilerleyen bir tablo genellikle iyi huylu yumurtalık ve böbrek üstü bezi patolojilerinin ifadesidir. Buna karşı ani başlangıç ve hızlı ilerleme bir tümör ifadesidir. Erkeklik hormonu fazlalığı bulgularının yanında hiç adet görememe de varsa seksüel gelişme anomalisi aranmalıdır.

Hormonal değerlendirmede hedef aşırı erkeklik hormonu salgısına neden olan etkenin tümör olup olmadığı ve hormon salımının kaynağının belirlenmesidir.

Tedavide hedef yumurtalık ya da böbrek üstü bezi kaynaklı erkeklik hormonlarının azaltılmasını sağlamak, bu hormonların yağ ve cilt düzeyinde dönüşümünü engellemek veya azaltmaktadır. Tedavi erkeklik hormonu kaynağına ve niteliğine göre farklılık gösterir. Sebep tümör ise ameliyat şarttır. Diğer durumlarda bu hormonları baskılayıcı ilaçlar kullanılır. Ancak tedaviden sonuç alınması uzun zaman gerektirir. Çünkü kıl gelişimi uzun bir dönemde oluşur. Bu nedenle tedavi sonuçlarının klinik olarak görülmesi 6-12 ay sürebilir. Hirsutizm olgularında hormon baskılanması sağlandıktan sonra mevcut fazla kıllar epilasyonla yok edilebilir.

Fazla kıllanmaya neden olan artmış erkeklik hormonunu baskılamak için çok sayıda ilaç kullanılabilir. Burada amaç yine sebebe yönelik olmalıdır. Yumurtalık kaynaklı veya idiyopatik hirsutizmde doğum kontrol hapları en yaygın kullanılan ilaçlardır, süre en az 6 ay olmalıdır. Diğer kullanılan ilaçlar steroitlerden, GnRh agonistleri, spironoloktan, flutamite kadar çok sayıda ilaçlardır.