Gebelikte Bulantıya Yaklaşım

GEBELİKTE BULANTIYA YAKLAŞIM
Günlük yaşamda midesi bulanan birine espri amaçlı da olsa’ hamilemisin?’ diye sorulur,filmlerde karakterlerden birinin hamile kaldığı izlenimi durup dururken midesinin bulanması ya da kusması yoluyla verilir yani hamilelik ve bulantı arasındaki ilişki bu derece güçlüdür.Yaklaşık olarak 100 hamile kadından 50 ile 70’inin az ya da çok bulantı ve kusma sorunu yaşar buna emesis gravidarum denir.Gebeliğin sıklıkla 6. haftasından itibaren bulantıya rastlanır.Genellikle sabahları daha şiddetli olan bulantılara kusma, iştahsızlık, kokulara karşı aşırı hassasiyet ve halsizlik eşlik eder . Ayrıca çarpıntı, tükürük salgısında aşırı artış ve ağız kokusuda bu tabloya eşlik edebilir.Bulantıların şiddetine bağlı olarak yemek borusunda tahriş ve yemek borusu ile midenin birleştiği yerde küçük yırtıklar olabilir. Mallory-Weis sendromu adı verilen bu durumda kusmuk içinde taze kan görülebilir.Gebelikteki bulantı ve kusmanın gün boyunca sürmesi , sık ve az yemek yenmesi gibi yöntemlere cevapsız kalması, ağız yoluyla verilen ilaçlara cevap vermemesi anne adayının normal beslenmesini ve, günlük faaliyetlerini engeller sonuçta anne adayının genel durumu bozulur ve kilo kaybına yol açar,işte bu tabloya ise Hiperemesis Gravidarum (“gebeliğin şiddetli bulantısı”) denir , ileri inceleme ve genelde hastaneye yatarak tedavi gerektiren bir durumdur.Her hamilelik birbirinden farklı olduğu için aynı kadının iki hamileliği arasında da farklılıklar olabilir. İlk hamileliğinde sorun yaşamayan bir kadının ikinci hamileliğinde şiddetli bulantı ve kusmalar görülebileceği gibi bunun tam tersi de söz konusu olabilir.

Nedenleri; Hamilelik sırasında görülen bulantı ve kusmaların altına yatan nedenin ne olduğu tam olarak bilinmemektedir. Yakınmaların kanda gebeliğe bağlı olarak yükselen hCG, ve östrojen hormonlarının artış şekline paralel olması, hormonların normalden yüksek olduğu çoğul gebelik ve mole (üzüm) gebelik gibi durumlarda daha şiddetli görülmesi gibi gözlemler nedeniyle, bu hormonların beyindeki bulantı merkezini uyararak tabloya neden olduğu düşünülmektedir.Öte yandan psikolojik ve fiziksel stres, yorgunluk da bulantı ve kusmaları arttırabilmekte, özellikle istenmeyen gebeliklerde durum daha şiddetli olabilmektedir.
Gebelik bulantı ve kusmalarında en etkili sonuçların B6 vitamini ile alınması bu vitamin eksikliğinin altta yatan neden olabileceğini düşündürse de yapılan çalışmalarda kusma olan ve olmayan hastalar arasında B6 vitamini eksikliğinin görülme sıklığında bir fark olmadığı ortaya konmuştur. B6 vitamininin hangi mekanizma ile tabloyu düzelttiği bilinmemektedir.

Kimler daha yüksek risk altındadır?
Kesin olmamakla birlikte çoğul gebeliklerde görülme olasılığı ve şiddeti daha fazladır.Hiçbir sorun yaşamayan pekçok çoğul gebelik olduğu da akıldan çıkartılmamalıdır.
Daha önceden doğum kontrol hapı kullanımı sırasında hapa bağlı olarak bulantı yaşayanların gebeliklerinde bulantıların görülme olasılığı daha yüksektir. Bunun nedeni östrojene olan aşırı duyarlılık olabilir.
Araç tutması olanlarda daha sık görülmektedir.
Annesi ya da kız kardeşlerinde de bulantı-kusmalı gebelik yaşayanların kendi gebeliklerinde de bu tablonun ortaya çıkma olasılığı biraz daha yüksektir.
Migren öyküsü olanlarda daha sık görülür.
Genç yaştaki anne adaylarında daha sık görülür
İlk gebeliğini yaşayanlarda daha sık görülür.

Ayırıcı Tanı; Her bulantı ve kusma gebeliğe bağlanmamalı, özellikle çok şiddetli olan ve tedaviye zayıf cevap veren bulantı ve kusmalarda, gebeliğin ilk 3 ayı geçmesine rağmen devam eden veya gebeliğin üçüncü ayı geçtikten sonra başlayan bulantı kusmalarda aynı belirtilere yol açabilecek diğer hastalıklar araştırılmalıdır. Bunlar arasında en önemlileri mol gebeliği, hepatit (karaciğer iltihabı), pankreatit (pankreas iltihabı), kolelityazis (safra kesesi taşı), kolesistit (safra kesesi iltihabı), peptik ülser (mide ve oniki parmak barsağı ülseri), pnomoni (zatürre), hipertiroidi (tiroid bezinin aşırı çalışması), over kisti torsiyonu (yumurtalık kistinin kendi etrafında dönmesi), sindirim sistemi tıkanmaları, IDDM (insüline bağımlı diabet hastalığı) başlangıcı ve beyin tümörleridir.
Hiperemesis Gravidarum’un anne adayı ve karnındaki bebeği üzerine etkileri; Erken gebelikte aşırı bulantı ve kusmaları olan anne adaylarının gebeliklerinin daha sağlıklı geçtiği ve düşük yapma oranlarının da azaldığı sıklıkla gözlenen ancak bilimsel olarak nedeni aydınlatılamayan bir durumdur. Ancak hyperemesis gelişen ve yetersiz tedavi gören ya da tedaviye cevap vermeyen anne adaylarında bu durum tersine dönebilir. Kilo kaybı ,kandaki elektrolitlerin dengesizlikleri, besin ve vitaminlerin yetersiz alınması durumunda bebekte gelişme geriliği gelişebilmektedir.Ancak hiperemesis gelişen anne adayının hastaneye yatarak uygun tedaviyi görmesi durumunda gebeliğin olumsuz etkilenmesi söz konusu değildir.

Tanı konması ve Tedavi yaklaşımı; Şiddetli bulantı kusmayla başvuran her anne adayının genel sistem muayenesi yapılıp, ultrason incelemesiyle kaç bebek taşıdığı,sağlıklı olup olmadığı ve gebelik haftası belirlenir. Tam idrar tetkikinde idrarda keton maddesinin saptanması bulantı-kusmanın ciddi olduğunu gösterir, ayrıca ölçülen idrar yoğunluğu ve idrarın gözlenen rengi de vücudun genel sıvı durumu hakkında bilgi verir.Tam idrar tetkikinde bulantı-kusmayı tetikleyen idrar yolu enfeksiyonu da saptanabilir.
Kan elektrolitleri de vücudun su durumu hakkında detaylı bilgi verir. Vücut susuz kaldığında kan yoğunlaştığı için kandaki sodyum ve potasyum miktarı artar. Elektrolitlerin artmış bulunması hiperemesisin çok şiddetli olduğunu ve acil tedavi gerektirdiğini gösterir.Ancak elektrolit dengesizliği yaratacak kadar ağır seyreden hiperemesis olguları çok nadirdir.

Hiperemesis Gravidarum tedavisinde üç ayrı tedavi yaklaşım şeklinden biri uygulanır:
1-Ayaktan ilaçsız tedavi
2-Ayaktan ilaçlı tedavi
3-Yatarak serum ve ilaç tedavisi
Anne adayının şikayetleri hafifse ayaktan ilaçsız tedavi denenebilir: Ayaktan ilaçsız tedavide amaç anne adayının bulantılarla kendisi başa çıkmasını sağlamaktır. Bu amaçla anne adayına şunlar önerilir:

*Öncelikle sık karşılaştığım bir durum olan ilaçların tetiklediği bulantı-kusmalardan bahsetmem gerekiyor.Demir içeren tabletler ve gebelik vitaminleri veya düşük önleyici olarak kullanılan progesteron hormonu içeren hapların bulantı-kusmayı tetiklediğini biliyoruz. Dolayısıyla bunların gereksiz yere ilk 3 ayda verilmesi bulantı-kusmayı tetikler, kesilmeleri ise anne adayını rahatlatır.Unutulmamalıdır ki ilk 3 ay anne adayının çok özel bir durumu olmadığı müddetçe folik asit dışında bir vitamine ihtiyacı yoktur,pek çok folik asit tableti bulantıyı önleyebilen B-vitaminlerini de içermektedir.Progesteron hapının kullanımında da dikkatli davranılmalıdır, önceki gebeliğin düşükle sonuçlanmış olması şimdiki gebelikte progesteron hormonunu kullanmayı gerektirmez ya da kasık ağrısı olan kendi kendine gebe kalmış 2 aylık bir anne adayının progesteron hapı kullanması gerekli değildir.
*Gece uyku süresi ortalama 8 saattir ve bu bir gebe için oldukça uzun bir açlık süresidir dolayısıyla gece yatmadan önce glisemik indeksi düşük tarzda bir atıştırmalık sabah bulantılarının azalmasına yardımcı olacaktır.
* Sabah uyanınca hemen yataktan kalkmayın biraz yastığınızı dikleştirip uzanın sonra yatağın kenarına oturup yatağınızın başucunda bulundurmanız gereken isteğinize bağlı tatlı- tuzlu kraker veya bisküviden birkaç lokma yedikten sonra yataktan kalkın.
* Kan şekerinin yaklaşık gebelerde 3 saatte düşmesi ve kan şekerinin düşmesinin de bulantıyı tetiklemesi nedeniyle günlük öğününüzü üç değil beş ya da altıya bölerek alın.
*Bulantıyı tetiklemesi nedeniyle sıvıları yemekler arasında alın.
* Hazmı zor gıdalardan uzak durun. Yemeklerin az yağlı ve baharatsız pişirilmesi mümkünse haşlama tarzında olmalıdır. Az ve sık sık, mesela 3 saatte bir karbonhidrattan zengin besinlerle beslenmek yararlı olabilir. Özellikle güne başlarken kızarmış tam tahıllı ekmek,kraker ve yağsız beyaz peynir ile açık çayı önerilebilir. Diğer öğünlerde de katı gıdaları öncelikle tüketmek ve sıvı alımına dikkat etmek gerekir.Sıvı alımları yemek sırasında az, yemekten 1 saat sonra daha bol miktardaolabilir. Yağsız pilav ,makarna , haşlanmış patates, ekmek, peynir gibi hazırlanması kolay, kokusuz gıdalar gün boyu tüketmek için uygun gıdalardır.

*Ani hareketler bulantıyı tetikleyebilir, yataktan kalkıp hemen yürümeyin, koltuktan kalkınca 2-3 saniye durup öyle yürüyün

* Son zamanlarda gebelik bulantıları için bileğin iç kısmına hafif bir basınç uygulayarak bulantıları giderdiği ileri sürülen bileklikler çıkmıştır.Akupunkturun bir varyantı olan acupressure temeline dayanan bu bilekliklerden yarar gördüğünü ileri süren pek çok kişi olmakla birlikte bilimsel olarak kanıtlanmış bir veri yoktur.Sadece basınç uygulaması(seaband, psiband) yapan veya bununla beraber hafif bir elektriksel uyarı da veren FDA onaylı(primabella) bu bilekliklerin herhangi bir zararının olmadığı da göz önüne alınırsa kullanılmalarında hiç bir sakınca yoktur..
*Zencefil! Evet bence de bulantınıza olumlu etkiyecek en etkili besindir.Tadını bizzat kendiniz ayarlayarak hazırlayacağınız yoğurt ve /veya ballı zencefil tozu bulantınızı gidermesi yanında besleyici de olacaktır.Hamileliğin erken döneminde günde dört defa 250 mg dozunda verilen zencefil tozu, bulantının şiddetinde ve kusma krizlerinin sayısında belirgin bir azalma sağlanmıştır.Zencefilin güvenirliği ve az miktarda kullanım gerektirmesi, üstelik kusma önleyici ilaçları birçok anne adayı ‘güvenlidir, kullanabilirsiniz’ dememize rağmen ’İLAÇ’ oldukları için kullanmak istemediklerinden, hamilelik bulantı ve kusmasının tedavisinde bu bitkinin kullanımını desteklemektedir.

*Unutulmaması gereken nokta ise bulantıyla yaşanmaması gerektiğidir, bütün gün oturup bulantım var, yemek yiyemiyorum, iştahım yok diye yakınılması durumunda ilaçlar bile faydasız olacaktır. Çalışmak bu noktada çok faydalıdır ama ev hanımları kitap okuyarak,televizyon seyrederek, komşu ziyareti yaparak veya gezintiye çıkarak kafalarını dağıtmalı bulantıyı unutmaya çalışmalıdırlar.
* Kendi kendine aldığı bu önlemlerle bulantı-kusmalarıyla baş edemeyen anne adayları muhakkak doktorlarına başvurmalıdırlar..
Anne adayının şikayetleri günlük faaliyetlerini engelliyorsa, ilaçsız tedaviye cevap vermiyorsa ayaktan ilaç tedavisi denenir. Her bulantı giderici ilaç hamilelikte kullanılmaz ancak kullanılabilen ilaçlar yıllardır denenen ve anne karnındaki bebek üzerinde olumsuz bir etkisi saptanmayan ilaçlardır. Bazı anne adayları doktorlarının önerisine rağmen ilaç kullanmaktan çekinmektedirler. Bu son derece yanlış bir davranış şeklidir. İlaç olarak en sık anne adayına verilen bulantı gidericiler ve antihistaminiklerdir. Bulantı-kusma tedavisinde kullanılan H1-reseptör blokörleri, fenotiyazinler, metokoloropamid ve ondensatron gibi ilaçların çoğu B veya C grubundadır ve bu nedenle gebelik sırasında kullanımı bebek için önemli bir risk oluşturmamaktadır, Dramamine, Postadoxin ve Emedur gibi ilaçlar gebelikte rahatlıkla kullanılabilmektedir. Metpamid ve Zofran gibi ilaçlar konusunda daha az veri olmakla birlikte B grubunda incelenmekte ve gebelikte kullanımında önemli bir sakınca bulunmamaktadır.

Ek olarak B vitaminlerinin ön planda olduğu bir vitamin takviyesi de yapılmalıdır.Tabii ayaktan ilaç tedavisin yanında yukarıda bahsedilen önlemlere de uyulmalıdır.
Anne adayının şikayetleri ayaktan ilaç tedavisine cevap vermiyorsa, genel durumu bozuksa, kilo kaybı varsa, tetkikler de drarda keton yüksek bulunursa ya da vücudun susuz kaldığı yönünde bulgular varsa yani idrarın yoğunluğu artmış, rengi koyu bulunursa, kan elektrolitleri dengesizse anne adayı hastaneye yatırılır ve serum tedavisine başlanır. Serum tedavisinin amacı anne adayına kaybettiği sıvı, elektrolit ve besin maddelerini damar yoluyla geri vermektir. Bulantı giderici ilaçlar ve vitaminler de serumun içinde verilir. Bulantı ve kusma kesilene kadar hastaya ağız yoluyla herhangi birşey verilmez. daha sonra ise diyetisyen tarafından planlanan hiperemesis dietine geçilir. Kişi ağızdan sıvı ve gıda alımını tolere ettikten sonra ise normal beslenmeye geçillir.

Bu destekleyici tedavi ile genelde 2-3 gün içinde tablo hızla düzelir ve hasta ağızdan beslenebilecek hale gelir ve taburcu edilir. Bazı durumlarda hamile kadının birkaç kere bu şekilde hastanede tedavi edilmesi gerekebilir.

Destekleyici tedaviye cevap vermeyen olgularda ise ek önlemler alınır. Hastanın loş bir odada yatırılarak ziyaretçi, eşine bile, yasağı konabilir. Ağızdan hiçbir şekilde beslenemeyen kişilerde özel damar yolu açılarak total parenteral nutrisyon(TPN) tedavisi yoluyla damardan beslenir,anne adayının gereksinimi olan karbonhidrat, protein ve yağ solüsyon şeklinde bu damar yolundan verilir.
Hiperemesis genellikle gebelik haftası ilerledikçe hafifler ve ilk 3 ayın sonunda biter. Hiç bir tedaviye cevap vermeyen ve gebeliğin sonlandırılmasını gerektirecek kadar şiddetli olan hiperemesise çok ender rastlanır.

Op.Dr.ERAY MEMEÇ
26/08/2013