Tekrarlayan Gebelik Kayıplarına Yaklaşım

Tekrarlayan gebelik kaybı(TGK) ; en az 2 kez arka arkaya ,500 gram altı veya 20 gebelik haftasından küçük, kendi kendine düşük olmasına denir.Kadınların %10-20 si 1,%2 si 2, %0,5-1 i ise ardışık 3 düşük yaparlar.Daha önce eğer 20 haftayı geçen bir gebelik öyküsü var ve sonrasında TGK olduysa bu sekonder TGK olarak kabul edilir. Bu düşüklerin haftaları da önemlidir gebelik 5 haftadan önceyse pre-embriyonik ,5-10 haftaysa embriyonik,10 hafta üzeriyse fetal olarak sınıflandırılır. Gebelik kaybı hangi dönemde olursa olsun, aileler için üzüntü ve endişe verici durumlardır. Böyle bir durumda aileler haklı olarak önce ‘neden oldu’, sonrada ‘şimdi ne yapmam gerekiyor’ sorusunun cevabını biz kadın doğum uzmanlarından almak isterler

ÖNEMLİ FAKTÖRLER
1-Normal olarak gebeliklerin %15 i düşükle sonuçlanırken ,%1-2 si TGK olarak karşımıza çıkmaktadır.Diğer bir bakış açısıyla ise , bir düşük sonrası canlı doğum yapma şansı %80,2 ardışık düşük sonrası %70-80,3 ardışık düşük sonrası %50-60, 4 den sonra %45, 5 den sonra %41,altı dan sonra %13 dür.
2-Kadın yaşıyla düşük yapma şansı arasında ki ilişki ise 30-39 yaş arasında oranların değişmediği ama 40 yaş sonrasında bir sonraki gebeliğin düşükle sonlanma şansının arttığı şeklindedir.
3-Sekonder TGK olan hastalar arasında da fark vardır, eğer ilk gebeliği canlı doğumla sonuçlanıp adından TGK olmuşsa bu ilk bebeği düşük sonraki canlı doğum ve arkasından da TGK olmuş hastanın durumundan daha kötüdür.Teoriye göre ilk gebelik sırasında bazı risk faktörleri gelişmektedir.Hatta ilk doğan bebeğin erkek olmasının da sonrası için daha kötü bir geleceği işaret ettiği öne sürülmektedir.
4- TGK eğer 10 haftadan sonra yani fetal dönemdeyse bunda gelecek daha kötüdür.
5-İleride bahsedilecek olan düşük materyalinde genetik inceleme yapılmışsa ve bunda anöploidi saptanmışsa düşüğün bebekteki bir soruna bağlı ve sonraki gebeliğin sağlıklı olma şansının yüksek olduğunu düşündürür.
6-Hiçbir tanı veya tedavi uygulanmasa bile TGK hastalarının önemli bir kısmı sağlıklı canlı doğumla sonuçlanan gebelikler yaşamaktadırlar .Ailelerin endişelerini gidermek için bu aileyle paylaşılmalıdır.

NEDEN TGK OLUYOR?
TGK nedeni olarak çok çeşitli faktörlerin incelenmesi gereklidir, bu da uzun sürede ve oldukça maliyetli olmaktadır.Buna rağmen günümüzde bilinen nedenlerin hepsi incelense bile TGK nedeniyle başvuran hastaların yaklaşık yarısında belirgin bir neden bulunamamaktadır ,olası nedenler ise 7 ana başlıkta toplanabilir;

1-PIHTILAŞMA SİSTEMİ
a)trombofili-Bu doğuştan veya sonradan olan, toplardamarlarda pıhtı oluşması sonucu tıkanma durumudur,bunlarda bebek eşinin bebeği yetersiz beslemesine bağlı gelişme gerilikleri veya fetal kayıplar sık olduğundan TGK da yeri olduğu düşünülmektedir.
Doğuştan(kaıltsal) trombofili-faktör V Leiden mutasyonu,protrombin G20210A mutasyonu,MTHFR 677 veya 1298 mutasyonları,proteinC-proteinS ve antitrombin eksiklikleri sayılabilir,ancak hastada kalıtsal trombofili saptansa bile plasenta ilk 3 ayda gelişmediğinden bu dönem gebelik kaybı bunlarda beklenmez.Buna rağmen tersini destekleyen çalışmalarda vardır.Bu nedenle trombofili araştırılmasının TGK da yapılıp yapılmaması halen tartışmalıdır.

Edinsel trombofili – antifosfolipid sendromu(AFS) bunun en tipik örneğidir, TGK nın %10-15 inde görülür.10 hafta öncesi TGK,1veya daha fazla 10 hafta sonrası normal görünümlü gebelik kaybı veya 1 veya fazla gebelikte 37 haftadan önce gelişen gebelik tansiyonu(preeklampsi),gelişme geriliği(IUGR) varsa AFS araştırılmalıdır.Bu araştırmada antifosfolipid antikorlar(aPL) araştırılır, bunlar arasında da en sık lupus antikoagülan(LA) ve antikardiolipin(Acl) IgM ve IgG araştırılır ve tanı için bunların 6-8 hafta arayla müsbet bulunması istenir.AFS tespit edilen hastalarda tedavi daha önce pıhtılaşma(tromboz) ile ilgili sorun yaşamamışlarda 10 hafta öncesi TGK varsa 75mg aspirin ve önleyici dozda halk arasında kan sulandırıcı iğne olarakta bilinen heparindir(LMWH).Ancak öyküsünde tromboz , damar tıkanması,vb varsa veya 10 haftadan büyük 1 veya fazla gebelik kaybı varsa gene 75 mg aspirin ama bu kez tedavi edici dozda heparin (LMWH) kullanılır.Önleyici dozda LMWH kullanırken kanı sulandırması nedeniyle olası bir kanama riskiyle ilgili takibe gerek yoktur ama tedavi edici dozda takip gereklidir.

Trombofili testi yapmak için bazı nedenler,
1-gebeliğin her döneminde olabilen TGK
2-İkinci veya üçüncü 3 ayda olan 1 tane bile olsa gebelik kaybı
3-derin damar tıkanıklığı(DVT),inme
4-gebeliğe bağlı yüksek tansiyon (preeklampsi), anne karnında bebekte gelişme geriliği olması(IUGR)
5-göz retinasında ve/veya portal damarlarda pıhtı
6-pulmoner(akciğer) emboli (pıhtı atma)

2-HORMONAL NEDENLER

a)luteal faz defekti-İnsan embriyosu,son adetin 17-24. günleri arasında veya yumurtlamadan yaklaşık 7 gün sonra rahim içine yerleşir.Embriyonun bu dönemde rahim içine yerleşmesi için gerekli olan ve yumurtalıklardan salgılanan progesteron hormonunun yetersiz olmasına luteal faz defekti denmektedir.Ancak bu durumun teşhisi ile ilgili rahim içinden parça alınması veya adetin 21. gününde kanda progesteron hormonu bakılması gibi yöntemler olmasına rağmen tanı kriterlerinde çelişkiler vardır.Ayrıca TGK nedeni olabilirliği konusunda da güçlü kanıtlar bulunmaması nedeniyle günümüzde araştırılması önerilmemektedir..

b)hipotiroidi&hipertiroidi-Her iki durumda üreme fonksiyonlarında bozulmaya neden olur.TGK olgularında sıkça görülmemektedir, ancak gizli hipotiroidi için sadece TSH bakılması yeterlidir.Bazı çalışmalarda antitiroid antikorlarıda gebelik kaybı ile ilişkilendirilmiştir ancak TGK ile ilişkisi kesin olarak belirlenememiştir ayrıca bu antitiroid antikorların pozitif olduğu durumlarda etkin bir tedavide mevcut değildir

c)diyabet-şekeri kontrol altındaki diyabetliler TGK açısından risk altında değildirler.Gebelik öncesi kan şekerinin son 3 ayda kontrol altında olup olmadığını gösteren HbA1c düzeyinin erken gebelikte %7,5 altında olması gebelik kaybı riskini ciddi oranda azaltmaktadır.

d)polikistik yumurtalık hastalığı(PCO)- bu olguların %36-56 sında TGK saptanmaktadır.Bu artıştan bu gurup hastada bozulan insülin direnci, testosteron, androstenedion gibi erkeklik hormonları ve LH hormonunun artışı sorumlu olabilir .Mekanizması tam bilinmemekle beraber aşırı kilolularda da,VKİ)32 erken gebelik kayıplarının ve TGK sıklığının arttığı bilinmektedir.PCO luların yarısı da ya obez ya da aşırı kiloludur,bu hasta grubunda ki gebelik kaybı oranında ki artış bunla ilişkilendirilebilir.

e)hiperprolaktinemi-erken gebelik döneminde yüksek prolaktin düzeyleri düşürülenlerle, düşürülmeyenler arasında gebelik kaybı oranında bir fark saptanmamıştır, bu nedenle TGK da prolaktin taramasının yararı yoktur.

f)kötü yumurtalık rezervi- Nedeni açıklanamayan TGK olgularında adetin 3. günü bakılan FSH ve E2 değerleri yüksek bulunmuştur, bu yumurtalık rezervinin kötü ve oluşacak yumurtaların kalitesinin düşük olduğu anlamına gelmektedir.Bu nedenle TGK olgularında yaşa bakılmadan A3 FSH ve E2 değerlerine bakılmalıdır.FSH nın 15Mıu/ml ve E2 nin 80 pg/mL üzerinde olması kötü yumurtalık rezervinin göstergesidir.

3-İMMÜNOLOJİK (BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ) NEDENLER
TGK da yeri tam net olmamasına rağmen özellikle nedeni açıklanamayan TGK lı hastalarda en sık olarak paternal lökosit immünizasyonu ve intravenöz immünoglobulin tedavisi denenmektedir.Ancak terorik olarak etkili olması gerektiği düşünülen bu tedavilerin TGK önlemede etkili olduğu gösterilememiştir.Bu nedenle halen deneysel tedavi aşamasında olduğu kabul edilmelidir.
Ancak TGK olgularında antinükleer antikor (ANA) müsbetliği ve mannoz bağlayıcı lektin (MBL) düzeyinde düşüklük görülmektedir ve bu durum gebelik sonucunu olumsuz etkilemektedir.ANA ve MBL ,TGK olgularında bakılması önerilen tetkikler arasındadır.

4-GENETİK NEDENLER
Klinik olarak saptanabilen gebelik kayıplarında en sık neden, yaklaşık %50, kromozomal bozukluklardır.14 haftaya kadar olan düşüklerde ise kromozom anormalliği oranı ortalama %66 olarak saptanmıştır.Bu nedenle TGK olgularında hem anne-babanın hem de düşük materyalinin kromozom yapısının incelenmesi önerilmektedir.

a)parental(anne-baba) genetik yapısı- TGK olan çiftlerin %3-5’inde dengeli translokasyon tespit edilmiştir, yani bunların vücutlarında görünen bir bozukluk yoktur ama üreme hücrelerinde ,sperm ve yumurta,bozukluk vardır.Ama görünen, TGK olan çiftlerde bir sonraki gebeliğin akıbetinde önceki gebelik kaybı sayısı,anne yaşı ve önceki düşüklerde yapılan genetik incelemede çıkan genetik durum parental genetik yapıdan daha önemlidir.Ancak buna rağmen anne- baba adayında ki mevcut bir genetik bozukluk gebelik kaybı dışında da risklerle ilişkili olabileceğinden tespiti önemlidir.Bu nedenle parental genetik yapının incelenmesi seçeneği ailelere sunulmalıdır.Önemli bir noktada translokasyon taşıyıcı çiftlerin canlı çocukları da olabileceğinden bu seçenek sadece arka arkaya değil ama canlı çocuğu olup da çok sayıda gebelik kaybı yaşayan çiftlerde de unutulmamalıdır.

b)düşük materyalinin genetik incelenmesi; TGK olanların düşük materyallerinde yapılan genetik incelemede en sık trizomiler tespit edilmiştir.Bunun her TGK da yapılıp yapılmaması konusu tartışmalıdır.Ancak yapılması ile elde edilen bilgiler aileye bundan sonrası ile ilgili bilgi vermeye ve ciddi psikolojik rahatlamaya yarayacaktır, örneğin sonuç fetal anöploidi gelirse yani bebekte bir genetik sorun varsa sonraki gebelikte canlı doğum oranı%62-67, fetal öploidi gelirse,yani bebekte bir genetik sorun yoksa %37-38 dir.Ancak bu testin uygulanması ile ilgili ciddi teknik sorunlar mevcuttur,yeterli inceleme için örnek alım tekniği ve laboratuvara uygun şartlarda ulaştırılması çok önemlidir.

Kısaca genetik inceleme şu nedenlerden dolayı şarttır,
1-fetus veya embriyoda anöploidi araştırması
2-dismorfizm saptanması
3-anomalili veya zeka geriliği olan çocuk öyküsü
4-tekrarlayan mole(üzüm) veya boş gebelik hikayesi
5-anne-baba veya ailesinde genetik hastalık ,doğuştan anormallik veya gebelik kaybı öyküsü
6-gebelik kayıplarının diğer nedenlerle açıklanamaması

5-ANATOMİK NEDENLER
Uterusun(rahim) anatomik(yapısal) kusurları TGK nın %6 ile %38 inden sorumlu tutulmaktadır.Bu geniş aralığı tanıya esas olan kriterlerin farklılığı oluşturmaktadır.Bu kusurlar arasında doğuştan olan en sık neden, rahim içini bölen zar anlamına gelen ve gebeliklerin %60 oranında düşükle sonuçlandığı, septumdur.Sonra arkuat , rahmin tepesinin içe girintisi ,uterus gelmektedir ancak bunda daha çok ikinci 3 ay düşükleri veya erken doğum görülmektedir.
Sonradan gelişen anatomik kusurların en yaygını ise myomlardır ayrıca rahmin iç zarından gelişen polipler, rahim içzarında oluşan yapışıklıklar da bir TGK nedeni olabilmektedirler.TGK olgularında en iyi tedavi edilebilen gurup uterusta yapısal bozukluk olanlardır, bu nedenle rahim iç boşluğunun(kavite) öncelikle birinci basamak tetkik olarak adlandırabileceğimiz,USG, sonoUSG veya HSG ile değerlendirilmeli , buların yetersiz kaldığı durumlardaysa histeroskopi, laparoskopi veya MR çekilmesi gerekebilmektedir.Histeroskopi tanıda altın standarttır aynı zamanda da tedavi amaçlı uygulanabilmektedir ancak günümüzde birinci basamak tetkiklerin yetersiz kaldığı durumlarda uygulanması önerilmektedir.

6-ENFEKSİYONLAR;Burada özellikle TORCH(toxoplazma,rubella, cytomegalovirus,herpes,) gurubuna dikkat çekmek gerekiyor, bunların gebelik sırasında ilk kez geçirilmesi düşük nedeni olabiliyor ancak artık biliniyor ki bunların TGK ile alakaları yoktur.Ayrıca chlamydia ve mycoplasma da araştırılmış ama TGK da yeri olduğu saptanamamıştır

ÖNERİLEN İNCELEMELER;
-Rahim filmi(hsg) veya sonoUSG
-Adetin 3.günü yumurtalık rezervi için FSH ve E2 bakılması ,polikistik over hastalığı(PCO) için LH ve eğer PCO varsa insülin direnci için açlık insülini ve 75 gr OGTT bakılması
-Düşük materyalinde genetik inceleme
-İmmunolojik faktör için lupus antikoagülan(LA) ve Antikardiolipin (ACA)antikor IgM ve IgG ,ANA araştırılması
– trombofili taraması için fVleiden ,protrombin gen mutasyonu,APC rezistansı, homosistein , proteinC ,proteinS, antitrombinIII araştırılması
-parental genetik inceleme, ancak düşük materyalinde genetik inceleme sonucu normal genetik yapı gelmişse bu yapılmayabilir.
-TSH, Açlık kan şekeri(AKŞ) ve HbA1C-
-Bulgulara göre enfeksiyöz neden araştırılması

DESTEKLEYİCİ TEDAVİLER;
Düşük tehlikesinde yatak istirahati önerilmektedir ancak bunun gebelik kaybı sıklığını azalttığı gösterilememiştir.Ayrıca uzun süreli yatak istirahati pıhtı atma riski, kilo kaybı, kasların zayıflaması gibi sorunlara da neden olmaktadır.Eğer birde hasta bu öneriye tam uyamazsa gebelik kaybı olduğunda suçluluk duygusu ve depresyon gibi durumlar gelişmektedir.
Açıklanamayan TGK olgularında psikolojik destek verilen ve bir açıklaması olmasa da haftalık USG ile yakın izleme gibi moral destek tedavileri ile ilgili yapılan çalışmalarda bunların yapılamadığı hastalara göre gebelik kaybının 2-4 kez azaldığı bildirilmiştir. Bu tip, ilaçsız, tedavi Amerikan (ACOG) ve İngiliz(RCOG) ulusal jinekoloji dernekleri tarafından da önerilmektedir.