Gestasyonel diyabet(gebeliğin şeker hastalığı-GDM) gebelikte başlayan veya ilk defa gebelikte fark edilen vücudun karbonhidrat içeren gıdalara karşı verdiği cevabın bozuk olması nedeniyle ortaya çıkan bir hastalıktır ve günümüzde gebelikte en sık karşılaşılan sorunlardandır. Gebelikle birlikte görülen diyabetin yaklaşık % 90`ını GDM oluşturmaktadır, % 2- % 25 oranında da sıklığı belirtilmektedir.Sıklığındaki bu farklılığın nedenleriyse ırk ve etnik gruplara göre sıklığının değişkenlik göstermesi ve tarama yöntemlerindeki farklılıklardır.
Gebelikle beraber anne adayının vücudundaki hormonlarda ciddi bir değişim olur.Bu değişimin ana amacı yabancı bir madde olan bebeğin vücuttan atılması yani düşüğün önlenmesi ve anne adayının rahminde büyüyen bebeğin beslenmesinin sağlanmasıdır.Anne karnında büyüyen bebeğin beslenmesi anne kanından olmaktadır ve bunun için kanda besin maddelerinin ve şekerin bulunması gerekir.Bu amaçla gebelikte artan hormonların etkisi ile mide barsak sistemi yavaş boşalır ve yemek sonrası kan şekeri seviyelerinin yükselmesi gecikir ve daha uzun süre yüksek olarak seyreder. Bunda yetmez ayrıca gebeliğin ilk 3 ayının bitimiyle birlikte gebede kan şekeri seviyelerini düzenleyici hormon olan insüline karşı da bir direnç gelişir. Bu direnç artışında gebelik döneminde yüksek miktarda salgılanan östrojen, progesteron, kortizol, prolaktin, büyüme hormonu ve HPL (Human Plasental Laktojen) homonları rol oynamaktadır. Plasentadan salgılanan HPL ( Human placental lactogen) adlı hormon anne karnında büyüyen bebeğe yeterince şeker gitmesini sağlamak amacıyla insülinin kan şekerini düşürücü etkisine engel olmaktadır . Bunun sonucunda da gebe de hiperglisemiye eğilimi ortaya çıkmaktadır. Bu eğilim bazen patolojik boyutlara ulaşıp GDM haline dönüşebilir. Özellikle HPL’nin en etkili olduğu 24. gebelik haftasından itibaren anne adayında diyabet durumu ortaya çıkabilir bu nedenle gebelikte 24. Haftada gebelik şekeri için tarama testi uygulanmaktadır.
Diyabet klinik olarak 4 kategoride değerlendirilir:
1- Tip 1 Diyabet, insülin bağımlı veya çocukluk çağında başlangıçlı diyabet
2- Tip 2 Diyabet, insülin bağımlı olmayan erişkin başlangıçlı diyabet
3- Diğer spesifik Diyabet tipleri, genetik, ilaç, kimyasal nedenler
4- Gestasyonel Diyabet Mellitus (GDM)
Gebelik sırasında görülmesini artıran Risk Faktörleri ise;
1-Özellikle birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü olması
2-VKİ (vücut kitle indeksi)`nin >30kg/m2 olması
3-25 yaş üzerinde gebe kalınması
4-Önceki gebeliklerinde iri bebek doğurma öyküsü olması
5-Daha önceden bilinen bozulmuş glukoz toleransı öyküsü
6-Tip II diyabetin görülme sıklığının yüksek olduğu etnik gruba mensup olunması
7-Daha önceki gebeliklerinde açıklanamayan anne karnında bebek ölümü veya anomalili bebek öyküsü olması
8-Gebelik başlangıç tetkiklerinde,bknz gebe izlem takip formu, glukozüri yani idrar tetkikinde şeker saptanması
9-Çoğul gebelik yani ikiz,üçüz gebelik gibi ,olması
10-Kronik steroid ,kortizon,kullanımı
Gebelikte görülmesinin önemi nedir?
Gebelikte diyabet görülmesi hem anne adayı ve hem de anne karnındaki bebek açısından birçok kötü sonuçla ilişkilidir. Gebenin kanındaki açlık şekeri ,plazma glukoz seviyeleri arttıkça bu riskler de artmaktadır. GDM olan bir gebenin karşılaşabileceği sorunlarsa kısaca aşağıdaki gibi özetlenebilir:
Anne; zor doğuma bağlı travma , hidramnios yani bebeğin içinde yüzdüğü sıvının artması, artmış sezaryen doğum oranları, artmış preeklampsi yani gebelik zehirlenmesi oranları,gebelik sonrasın da da Tip II diyabet için yaklaşık 8 kat risk artışı
Anne karnındaki bebek; konjenital yani doğumsal anomalilerde artış , makrozomi yani iri bebek bu bebeklerde özellikle gövde büyür böylece normal doğum sırasında baş rahat çıkar ama omuzdan itibaren doğum kanalında takılma oluşabilir, ölü doğum, doğum travması, kalp hastalıkları
Yenidoğan bebek; respiratuar distres sendromu yani solunum sıkıntıları, metabolik bozukluklar (Hipoglisemi, Hipokalsemi, Hipomagnezemi, polisitemi, hiperbiluribinemi), kalp hastalıkları.Kısaca RDS den de bahsetmek gereklidir,bu yeni doğanda görülen solunum sıkıntısıdır.Diyabeti olmayan gebelerin bebeklerinin akciğer gelişimi 34. Haftada tamamlanır ama eğer GDM varsa bu gelişimin tamamlanması 39 haftaya kadar gecikebilir ve eğer doğum veya sezaryen bu haftadan önce olursa RDS gelişebilir.
Görüldüğü üzere GDMnin klinik olarak tanınması önemlidir, çünkü tedavi gebelik komplikasyonları ve diyabetik anne bebeklerindeki uzun dönem sekelleri azaltma potansiyeline sahiptir.
Diyabet hastası gebe kalırsa?
Peki bir diyabetli gebe kalırsa nelerle karşılaşabilir? Eğer diyabet hastası kontrolsüz bir şekilde gebe kalırsa, organogenez yani bebeğin organlarının oluştuğu gebeliğin ilk 3 aylık döneminde gebenin kan şekeri yüksek olacağından düşük yapma ve konjenital yani doğumsal anomali riski artar. Tip 1 veya tip 2 diyabetik hastaların bebeklerinde majör doğumsal anomali sıklığının 2-8 kat arttığı belirtilmiştir,ayrıca bu bebeklerin uzun süreli takiplerinde ortalama 20-25 yıl içerisinde diyabet veya pre-diyabet gelişme riskinin 8 kat arttığı saptanmıştır .
Prekonsepsiyonel bakım yani gebe kalınmadan önce yapılacak testler ve tedavilerle diyabetik hastalarda gebelikte anne ve/veya karnındaki bebek açısından oluşabilecek sorunlar azaltılabilir. Kan şekeri kontrolünün sağlanması ve HbA1C seviyelerinin düşürülmesi ile doğumsal bozukluk , erken doğum ve bebek ölümü riski azaltılabilir. Hasta gebe kalmadan önce diyabetik komplikasyonlar (Retinopati, Nefropati, Nöropati, Kardiyovasküler hastalık ve hipertansiyon) açısından da değerlendirilir, Hb A1C seviyeleri % 7 nin altına düşürülür ve günlük 1-4 mg Folat desteği ki normalde 400 mikrogram kullanılır, gebelik öncesinden başlayarak 12. haftaya kadar kullandırılır. Gebelik öncesi kan şekeri hedefleri sağlanana kadar da kesinlikle gebe kalınmamalıdır.Burada bahsettiğim HbA1C bir kan testidir ve kandaki şeker düzeyinin son 3 aydaki durumunu yansıtır yani yükselmesi son 3 ayda kan şekerinin bozuk olduğunu yani yüksek seyrettiğini gösterir.
Bazı durumlardaysa diyabetik hastaların kesinlikle gebe kalmaması gerekir. Hb A1C > % 10 ise ve artmış kreatinin (> 0.2 mmol/L) ile birlikte bozulmuş böbrek fonksiyonu durumunda diyabet hastaları kesinlikle gebe kalmamalıdır .
GEBELİKTE TARAMA VE TANI YÖNTEMLERİ
Gestasyonel diyabetin taramasındaki farklı yöntemlere bağlı yakalama sıklığı değişmektedir.Ancak bizimde klinik pratiğimizde kullandığımız Amerikan kadın doğumcular birliğinin (ACOG)2013 yılında yayınladığı rehbere göre ;
Gestasyonel diyabet taramasının tüm gebelerde 24-28 gebelik haftasında yapılması önerilmektedir. Ancak,
1- GDM hikayesi varsa,
2- VKİ (vücut kitle indeksi)`nin >30kg/m2 üzeriyse ,
3- bilinen bozulmuş glukoz metabolizması varsa ,taramanın gebeliğin başlangıç tetkikleri arasında yapılmasını önermektedir.Bu taramada GDM saptanmaması durumundaysa ,taramanın 24-28. haftalarda tekrar edilmesini önermektedir.Peki neden her gebeye gebeliğin başında bu taramayı yapmıyoruz?Kısaca anlatırsak,gebelikte anne karnındaki bebek beslenmesi için anne kanındaki şekeri kullanır, bu nedenle gebelik sonrasında anne adayının kan şekeri öncesine göre düşük seyreder.Ancak gebeliğin 4. Ayından sonra bebek eşi yani plasentadan salgılanan hormonlar anne adayında insülin direncini artırır.İşte bu aydan sonra sağlıksız-düzensiz beslenen gebelerde veya şeker hastalığına yatkınlığı olan gebelerde GDM açığa çıkar.
Tarama testi olarak ise tek ve iki basamaklı tarama yönteminden birinin tercih edilmesi ACOG tarafından önerilmektedir
İki basamaklı tarama; önce günün herhangi bir saatinde aç olması aranmadan 50 gr oral glukoz tolerans testi yani şeker yüklemesi(50gr OGTT) yapılır ve 1. saat venöz plazma şekeri ölçülür bu eğer 140mg/dl altındaysa normal kabul edilir ,eğer 200mg/dl üzerinde saptanırsa GDM kabul edilir başka teste gerek yoktur .50 gr OGTT sonrası değer 140-200 mg/dl arasındaysa bu kez GDM nin varlığının kesin tanısı için 8 saat aç olmak kaydıyla 100 gr- 3 saatlik OGTT tanı testi yapılır. 50 gr testinde birinci saat eşik değerinin 130mg/dl veya 140 mg/dl alınması arasında bir fark saptanmasa da , ACOG 50 gr tarama testinin 1. saat sınır değerini , obstetrisyenlerin toplumdaki risk faktörlerine ve diyabet sıklığına göre 130 mg/dl veya 140 mg/dl olarak belirlemelerini önermektedir.
ACOG 100 gr-3 saatlik OGTT deyse plazma şeker düzeyinin üst sınırının açlık1-2-3.saatler için 95,180,155,140 veya 105,190,165,145 mg/dl olarak alınmasını önermektedir.
Tek basamaklı tarama; bunda75 gr 2 saatlik OGTT ile tek seferde tanı koyulur, benimde klinik pratiğimde tercih ettiğim yöntemdir.
Önceden diyabeti olmayan bir gebede 8 saat açlık sonrası yapılan 75 gr OGTT ile plazma şekeri ölçümünde;
– Açlık ≥92 mg/dl
– 1. saat ≥180 mg/dl
– 2. saat ≥153 mg/dl ,değerlerinden herhangi biri yüksekse gestasyonel diyabet tanısı koyulur.
TEDAVİ
Gestasyonel diyabet tanısı almış bir hastada öncelikle yapılması gereken diyet ve ve kan şeker seviyeleri takibidir. Kan şekeri takibinin ne sıklıkta değerlendirileceği net olmamakla beraber günlük dört kez yani açlık ve her öğünden 1 veya 2 saat sonra tokluk kan şekeri ölçümü genellikle uygulanandır . Diyetle kan şekeri kontrol altına alındıktan sonra bu ölçümlerin sıklığı azaltılabilir. Bilinmektedir ki açlık kan şekerinin yüksekliği ilaç tedavisine başlamak açısından tek başına yeterli değildir. Yapılan çalışmalarda yemek sonrası yani postprandial 1. veya 2. saat plazma glukoz değerlerinin şekerin kontrol altında olup almadığını göstermek açısından en iyi test olduğu saptanmıştır. Genel olarak kabul edilen eşik değerler postprandial 1. saat için 140 mg/dl, 2. saat için 120 mg/dl dir yani diyet ve sporla bu değerlerin altına kan şekerinin düşürülmesi gereklidir.
Peki GDM tanısı alan bir gebe diyetini tek başına yapabilir mi?GDM olan bir gebede diyet esasen bir tedavi yöntemidir ve bu nedenle diyetisyen kontrolünde yapılması önerilmektedir. Diyet tedavisinde bazı noktalara da dikkat edilmelidir Egzersiz dokunun insülin duyarlılığını arttırdığı için hafif egzersiz programları da gestasyonel diyabetik hastalarda önerilmektedir.
• GDM de de normal diyabetteki gibi en önemli besin öğesi karbonhidrat içeren (şekerli veya şekere çevrilen) besinlerdir. Yapılan çalışmalardan bilmekteyiz ki ; gebelikte yeterli protein ve yağ alınsa dahi eksik karbonhidrat bebeğin beyin gelişimine olumsuz etkir bu nedenle karbonhidratlı besinler kan şekerini yükseltecek diye, gestasyonel diyabette diyetten tamamen çıkartılması çok yanlıştır . Diyetteki karbonhidrat içeriğinin % 50-60 ı geçmesi, aşırı kilo alımı ve yemek sonrası kan şekerinin aşırı yükselmesine yani hiperglisemiye neden olmaktadır bu nedenle karbonhidrat alımı % 35-40 ile sınırlandırılmalıdır. Kalan kalori ise % 20 protein ve % 40 yağ olarak düzenlenmelidir.
• Karbonhidrat tüketiminde , anne adayı ne kadar karbonhidrat ihtiyacı olduğunu ve hangi sıklıkta tüketmesi gerektiğini ve en önemlisi de bu ihtiyacını hangi besinlerle karşılayabileceğini öğrenmelidir. Günlük yeme sıklığı kabaca üç ana ve iki veya üç ara öğün şeklinde olmalıdır.Bu öğünlerde ise kan şekerini hızlı yükselten glisemik indeksi yüksek basit şekerler yerine lif miktarı yüksek, kan şekerini daha yavaş yükselten, kompleks karbonhidratları seçmek faydalı olacaktır.
• Kompleks karbonhidratlar; tam tahıl taneleri, kepekli pirinç, makarna, bulgur, tam buğday ekmekleri, çavdar, yulaf vb… Basit şekerler ise; beyaz şeker ve bunu içeren reçel, bal ,pekmez, marmelat, gazlı içecekler, şekerli meşrubatlar, meyveli içecekler, şuruplar, alkollü içkiler, şeker eklenmiş içeceklerdir. Diyet programında karbonhidrat kaynaklarını öncelikli olarak ekmek ve ekmek yerine geçenler ile meyve grubu besinler oluşturur. Bu besinler diyette kati suretle olmalı, ancak yenilecek miktar ve zamanlama çok iyi belirlenmelidir.
• GDM de bazen de kan şekerinin düşmesi sorunu yaşanabilir ve bu durumda çok tehlikelidir. Bu durumla karşılaşmamak için düzenli beslenmeli kesinlikle öğün atlanmamalıdır, kan şekeri kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalı , gerekirse beslenme programı yenilenmelidir
• Kan şekerini düzenlemede posalı besinlerin tüketilmesi çok önemlidir. Posalı yiyecekler emilimini geciktirerek, kan şekerinin yükselme hızını yavaşlatır. Bu nedenle kalori değeri çok az olan ama vitamin, mineral ve posadan zengin olan yiyeceklerin ,örn sebzeler, tüketimi tercih edilmelidir.
•Dengeli bir diyet kadar kan şekerinin düzenlenmesinde egzersiz de önemlidir.Egzersiz yapmasına engel olmayan GDM olan bir gebe sabah ve akşam ayrı ayrı yarım saat egzersiz yapmalıdır.Yüzme ,gebelik platesi, yürüyüş en uygun egzersizlerdir.
Egzersiz ve diyet tedavisi ile kan şekeri hedefleri sağlanamazsa ilaç tedavisi başlanması önerilir bu da diyetin ne kadar ciddice yapılması gerektiğini göstermektedir. İlaç tedavisi planlandığında insülin veya oral yani ağız yoluyla alınan ilaçlar ilk basamak tedavi olarak kullanılabilir. İnsülin tedavisi, diyet ve egzersize rağmen açlık kan şekeri >95mg/dl veya yemek sonrası 1. saat ≥140 mg/dl veya 2. saat ≥120 mg/dl seviyelerinde seyrediyorsa geleneksel olarak tercih edilen ilk basamak tedavi yöntemidir. İnsülin gerekirse 0,7-1,0 U/kg günlük bölünmüş dozlar halinde başlanır ve günlük kan şekeri seviyelerine göre doz ayarlaması yapılır.
Oral antidiyabetik ajanlar (Gliburid ve Metformin) GDM de esasen bu tanıyla kullanılmasının onayı olmamasına rağmen giderek artan oranda kullanılmaktadır. Gliburid sülfonilüre grubu antidiyabetiktir. Pankreas beta hücrelerinden insülin salınımı artırarak ve periferik insülin duyarlılığını arttırarak etki gösterir, 2,5-20 mg günlük bölünmüş dozlarda kullanılır. Metformin ise biguaniddir. Hepatik glukoneogenezi inhibe ederek, şekerin barsaktan emilimini bozarak ve periferik dokuların glukoz alımını arttırarak etki gösterir.
Peki GDM saptanan bir gebenin doğum zamanlaması nasıl olmalıdır?ACOG bu konuda kan şekeri kontrol altında olan gebelerin 39. haftadan önce doğurtulmasını önermemektedir.ACOG GDM li gebelerde zor doğuma bağlı sorun olmaması ,örneğin kalıcı brakial pleksus paralizisi gibi, için tahmini bebek ağırlığı 4500 gr veya üzerindeyse sezaryen ile doğumu önermektedir.
ACOG, gestasyonel diyabeti olan bir gebede doğum sonrası takibinde postpartum 6-12 haftalarda diyabet , bozulmuş açlık şekeri(glukozu) veya bozulmuş şeker toleransı açısından tarama önermektedir. Postpartum tarama annenin gebelikten sonraki hayatını sağlıklı devam ettirebilmesi açısından olduğu kadar daha sonra düşünülecek bir gebelik açısından da önemlidir
ALTIN NOKTALAR;
1- GDM de kişinin beslenme programını mutlaka beslenme uzmanı hazırlamalıdır.
2- Diyet içeriği anne adayına özel belirlenmeli , onun seveceği besinlerden oluşmalıdır.
3-Öğün ve ara öğünler kaçırılmamalı
4- Gebeliği izleyen doktorun önereceği ölçüde fiziksel aktivite yapılmalı
5- Bol su içilmeli
6- Basit şekerlerden uzak durulmalı
7- Kompleks karbonhidratlara ağırlık verilmeli
8- Bol posalı yiyecekler tercih edilmelidir.
Op Dr ERAY MEMEÇ
16/09/2014
