YUMURTALIK KALİTESİNİN (over rezervi) DEĞERLENDİRİLMESİ
Günümüzde evlenme yaşının artması , gebe kalmada zorluklara ve buna bağlı olarak yardımla üreme tekniklerine olan talebin artmasıyla sonuçlanmıştır.Yardımla üremede de en önemli faktör yumurtalıkların kalitesi yani over rezervidir.Over rezervini belirlemek ve esasında çiftlerin ‘’çocuğumuz olacak mı?’’ sorusuna cevap verebilmek için çeşitli testler yapılabilmektedir.
Aynı yaştaki kadınların, gebelik elde etmek için kullanılan yumurtlama uyarıcılara karşı verdiği cevaplar farklı farklıdır çünkü over rezervleri farklıdır.Azalmış over rezervi(AOR) aynı yaştaki bir kadına göre yumurtlama uyarıcılara verilen cevabın daha az olmasıdır.Ancak şu da bilinmektedir ki over rezervinin azalması gebe kalınamayacağını değil , sadece şansın azaldığını gösterir.
Peki kimlerde over rezervi azalmış olabilir;
-35 yaş üstü kadınlar,
-Ailesinde erken menopoz olanlar
-Tek yumurtalığı olanlar , yumurtalıklarından operasyon geçirmiş veya kemo-radyoterapi geçirmişler,
-Sigara içenler.
Over rezervini belirlemede hangi kriterlere veya testlere başvurmaktayız;
-YAŞ; en basit yol budur,30 yaştan itibaren doğurganlık azalmaya başlar. Ancak benzer yaşlarda ki kadınlarda rezerv azalmasına rağmen üreme potansiyeli ciddi farklılıklar gösterir.Bu nedenle tek başına yaş çok uygun bir yöntem değildir, diğer testlerle desteklenmelidir.
-BAZAL FOLİKÜL STİMULAN HORMON(FSH);Adetin 2-4. Günleri arası ölçülen FSH değeri en yaygın ve basit testtir.FSH ilerleyen yaşla birlikte artar,10IU/L üzerindeki değerlerin zayıf over rezervini gösterdiği kabul edilir.Ancak tek bir FSH değeriyle karar verilmemelidir, FSH değerleri o ay içinde veya ardışık aylarda bile değişiklik gösterebilir, FSH testi tekrarlanarak teyit gerektirmektedir.Yardımla üreme tedavisi görecek kadınlarda ardışık testlerle, tedaviye başlamak için FSH nın normal sınırlarda olduğu ayda tedaviye başlanmasıyla ilgili sınırlıda olsa veriler vardır.Örneğin, 39 yaşında adetin 3. Günü yapılan FSH 16 gelmişse tedavi başlanmayıp , sonraki ay FSH tekrarlanır, değer normal sınırlarda gelirse tedaviye başlanır.
-BAZAL ÖSTROJEN(E2);Tek başına değil ama ,adetin 2-4. günler arası yapılan FSH değeriyle beraber değerlendirilmelidir.Adetin 2-4. günlerinde ki 60-80 pg/ml üzerindeki E2 değerleri zayıf over rezervine işaret eden erken dominant yumurta(folikül) seçimini gösterir . Bununla beraber bu yükselen E2 değeri FSH yı da baskılar ve aslında yüksek olan FSH nın normal olarak ölçülmesine neden olur .Yani adetin 2-4. günlerinden birinde yapılan testte yüksek E2, normal FSH değerleri AOR ve buna bağlı da düşük gebelik oranlarını gösterir.
-BAZAL SERUM İNHİBİN B; inhibinB hipofiz bezi düzeyinde FSH salınımını baskılar.İnhibinB ile FSH arasında negatif , adetin 3. Gününde ölçülen yumurtadaki folikül sayısı arasında pozitif ilişki saptanmıştır.İnhibinB için değişik eşik değerler verilmiştir,ancak 45pg/ml üzeri değerlerde yumurtalık uyarıcı kullanılan tedavi aylarında daha çok folikül-yumurta elde edilmiştir.Ancak inhibin değerleriyle gebelik oluşması arasında bir ilişki saptanmadığından over rezervini belirlemede rutin olarak ölçümü önerilmemektedir.
-ANTİ-MÜLLERİAN HORMON(AMH);hem normal yumurtlaması olan hem de kısır kadınlar arasında ay içinde veya ardışık aylarda AMH değeri , FSH hormonunun aksine,farklılık göstermez ayrıca ay içinde herhangi bir günde de ölçülebilmesi önemli bir avantajdır.İlerleyen yaşla beraber AMH değeri düşer menopozla beraberde ölçülemeyecek değerlere iner.Bununla beraber diğer yumurtalık hormonlarından bağımsız olarak salgılanan, AMH nın düşük değerlerinin kötü over rezervinin belirlenmesinde önemli bir belirteç olduğu , düşük embriyo kalitesi ve kötü gebelik sonuçlarıyla ilişkili olduğu kabul edilir.Peki bu kötü rezervi gösteren AMH değeri nedir? Fikir birliği olmasa da. bu değer 1ng/ml altıdır.Bu değerin FSH nın 10IU/Ml, 0,5ng/ml AMH değerininse FSH nın 15IU/Ml değerine karşılık geldiğini gösteren çalışmalar vardır.AOR göstermede AMH değerleri FSH,İnhibinB ve E2 den daha değerli, antral folkül sayısıyla aynı değerdedir ama AMH değerleri de diğer over rezervi testleri gibi gebelik şansını yansıtmamaktadır. Bununla beraber AOR için riskli olmayanlarda AMH nın tarama testi olarak kullanılması önerilmemektedir.
-DİNAMİK TESTLER; clomifen citrate challenge testin (CCCT) bazal FSH veya antral folikül sayısına göre AOR belirlemede bir üstünlüğü saptanmamıştır.GnRH stimülasyon testininse(GAST) ,pahalı bir test olması kullanımını engellemektedir.Eksojen FSH ovaryan rezerv testide(EFORT) buda GAST gibi pahalıdır ve yan etkileri nedeniyle seçilmiş vakalar dışında kullanımı uygun değildir.
-ANTRAL FOLİKÜL SAYISI(AFS);Adetin 2-4. günlerinden birinde transvaginal Ultrasonografi (USG) ile her 2 yumurtalıktaki antral foliküllerin yani yumurtaların toplamına eşittir.Antral folikül olarak 2-10 mm arası foliküller-yumurtalar kabul edilir.İlerleyen yaşla beraber AFS azalmaktadır.Düzenli adetleri olan kadınlarda AFS nin 4-10 arası olması over rezervinin iyi olduğunu ve tedaviye cevabın iyi olacağını gösterir.Genel olarak AFS 3-4 ise AOR olarak kabul edilebilir.AFS testinin kullanılırlığı ve özgünlüğü çok yüksektir ancak ultrasonografik olarak değerlendirmeyi yapan kişinin tecrübesi bunu değerlendirmede önem arzeder .Ancak AFS değerinin yumurta kalitesini ve gebelik şansını öngörme yeteneği düşüktür.
Sonuç olarak AFS yumurtalıkları uyarıcı tedaviye,kötü cevabı ve kötü gebelik şansını tahminde yardımcıdır ancak tek kriter olarak kullanılmamalıdır.Ayrıca 10 üzerinde AFS yumurtalıkların yumurtlama tedavisine aşırı yanıtı riskini , yani OHSS riskini gösterebilir.
OVER VOLÜMÜ;her 2 overin hacminin ortalaması alınarak hesaplanır ancak AFS daha değerli bir belirteç olduğundan kullanımı sınırlıdır.
OVARYAN STROMAL KAN AKIMI;Adetin2-4. günlerinden birinde foliküler damarlanmada artış saptananlarda ,gebelik oranlarının daha yüksek olduğu saptansa da son dönemlerde bu doğrulanamamıştır , o nedenle tercih edilmemektedir.
Son söz; Peki bu testleri irdeledikten sonra klinikte nasıl çalışıyoruz buna bakalım .Ben klinik çalışmamda genel olarak over rezervini belirlemede en sık bazal FSH ve AFS nı kullanmaktayım.Ancak yüksek FSH değerleri veya düşük AFS değerleri varlığında veya tedaviye yanıtsız hastalarda AMH testini de yaptırmaktayım.Ancak bütün testleri bir defa da yapsak daha iyi olmaz mı? diye hastalar sormaktadır; bu hem ekonomik değildir hem de testler kombine edilerek çalışmalar yapılmış , ama böyle kombine testler over rezervini belirlemede , testlerin tek başına yapılmasından daha doğru bir sonuç vermemiştir.
