ANNE KARNINDA BEBEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Antepartum yani doğumdan önce fetusun(anne karnıdaki bebek)izlenmesinin amacı anne karnında fetusun ölümünü önlemek ama bu arada da gereksiz girişimlerden kaçınmaktır.Fetusun kalp hızı, hareketliliği,solunumu gibi fiziksel hareketler ve amniotik sıvı miktarı günümüzde fetusun iyilik halini değerlendirmek için sıklıkla kullandığımız tekniklerdir.Bunların sonucunda sorun saptamadıysak yani test negatifse bu normaldir ve güven vericidir(%99,8 doğruluk) çünkü negatif yani normal testten sonraki 1 hafta içinde fetusun anne karnında ölümü nadirdir.Tersine anormal test sonuçlarının pozitif belirleyicilik değeri yani test bozuk çıktı diye bebeğinde gerçekten kötü durumda olma olasılığı düşüktür ve %10-40 arasındadır.
FETUSUN HAREKETLERİ
Gebeliğin 7. Haftasından itibaren fetusta uyarılma olmadan hareket olmaya başlar ve gebelik haftaları ilerledikçe daha komplike ve düzenli hale gelir.Miyadına(doğum zamanı) yaklaşan gebeliklerde hareket azalmakta bunun muhtemel nedeni olarak da azalan amnion sıvısı ve daralan rahim içi boşluğu gösterilmektedir. Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji derneği (ACOG) fetusun hareketlerini değerlendirmenin bir yolu olarak 28. Gebelik haftasından sonra anne adayının fetusun hareketlerini saymasını önermiştir, 2 saat boyunca 10 farklı hareketin anne tarafından hissedilmesi güven verici olarak kabul edilmiştir.10 hareketin sayılmasından sonra o gün için bir daha sayım yapmaya gerek yoktur.
Sıklıkla ,subjektif olarak, gebeliğin son 3 ayında anne adayları tarafından fetusun hareketlerinde azalma tariflenir.Bu durum hiçbir zaman önemsiz diye göz ardı edilmemeli USG ve/veya Doppler ayrıca NST yapılarak fetusun iyilik hali değerlendirilip anne adayı rahatlatılmalıdır.
FETUSUN SOLUNUMU
Fetusun solunum hareketleri aralıklı olduğundan ,solunum hareketi olmadığı zaman fetusun sağlığının değerlendirilmesi yetersiz olacaktır.Ayrıca doğum eylemi,hipoksi,hipoglisemi,sesli uyarılar,sigara içme,gebelik yaşı vb gibi birçok değişken fetusun solunum hareketlerini etkilediği için tek başına fetusun solunumu fetusun iyilik halini belirlemek için kullanılamaz.Ancak fetusun solunumu fetal iyiliği belirlemede kullanılan biyofizik profilin bir parçasıdır.
KONTRAKSİYON STRES TEST(CST)
Rahimdeki kasılmalara paralel olarak bebeğe giden kan akımı azalır, eğer birde bebek eşi ile ilgili sorun varsa bu azalma bebek kalp ritminde geç deselerasyona (geç düşme ritmi) neden olur.Bazen de bu kasılmalar bebeğe kan gitmesini sağlayan kordonda basıya neden olarak bebek kalp ritminde variabl deselerasyona(değişken düşme ritmi) neden olur, burada azalmış amnion sıvısı da önemli bir etkendir.
CST fetusun iyilik halini değerlendirmek için , kasılması olmayan anne adayına ya meme başı uyarısı veya damar yoluyla kasılma yapan oksitosin adlı maddenin verilmesiyle kasılmaların oluşturulmasıyla yapılır.Meme başı uyarısı için gebenin elbisesi üzerinden, 2 dakika süresince veya kasılmalar başlayıncaya kadar, bir meme başının uyarılması gerekir.Bu 2 dakikalık uyarma sonrasında 10 dakika içinde 3 kasılma oluşmazsa meme başı uyarısı tekrarlanır.Oksitosin ise serum içinde seyreltilip 0,5mU/dakika hızında verilmeye başlanır ve yeterli kasılma oluşuncaya kadar 20 dakikada 1 doz 2 katına çıkartılır. Bu esnada kardiotokografi cihazıyla hem kalp ritmi hem de kasılmalar kayıt altına alınır.Pozitif CST de kalp ritminde geç deselerasyon, kasılmanın tepe noktasında veya hemen sonrasında kalp hızında düşme ,olur.Bu genelde uteroplasental yetmezliğin bir sonucu olarak oluşmaktadır.Negatif CST de ise fetusun iyilik hali doğrulanmış olmaktadır.CST yorumlama kriterleri;
- Negatif:geç veya variabl deselerasyon olmaması
- Pozitif:kasılmaların yarısı veya fazlasında geç deselerasyon olması
- Belirsiz ama kuşkulu :aralıklı geç deselerasyonlar veya anlamlı variabl deselerasyonlar
- Belirsiz ama hiperstimülasyon varlığı:90 saniyeden uzun süren veya her 2 dakikada 1’den daha sık kasılmaların varlığında meydana gelen kalp hızı düşmeleri
- Yetersiz:10 dakika içinde eten az kasılma olması
NONSTRES TEST(NST)
Bu testte gene kardiotokograf aleti vasıtasıyla yapılır. Fetusun kalp ritmi kağıt üzerine yazdırılırken , aynı anda da anne adayının bebek hareketleri sırasında kardiotokograf üzerinde hareketleri işaretlemeye yarayan düğmeye basması istenir. Bebek hareketleri ile beraber olan bebeğin kalp ritminin değişmesinden fetusun o anki durumunu anlamamıza yarayan bir testtir o nedenle uteroplasental fonksiyonu değerlendiren CST den farklıdır.NST aynı zamanda da biyofizik profil test sistemi içindedir.
-Fetus kalp ritminin hızlanması; fetusun kalp hızı çeşitli etkenlere bağlı artar veya azalır.Kardiotokograf üzerinde gördüğümüz vurudan vuruya değişkenlikte(beat to beat variabilite) fetusun sinir sistemi tarafından kontrol altındadır.Sorunlu yani patolojik olarak kabul ettiğimiz fetusun kalp ritmindeki hızlanma kaybı vurudan vuruya değişkenlik kaybı ile genelde beraberdir.Böyle durumlar fetusun anne karnında uyuduğu dönemlerde sıklıkla görülebildiği gibi,ilaçlar veya sigara içimiyle de beraber görülebilir.
Gebelik yaşına göre normal fetus kalp ritmi hızlanması şöyledir,32. Gebelik haftası veya sonrasında hızlanmanın tepesi bazal kalp hızının 15 vuru/dakika veya daha üzerindedir ve hızlanma 15 saniye veya daha uzun sürer ama 2 dakikadan da azdır. 32. Gebelik haftasından önceyse 10 saniye veya daha uzun süre boyunca bazal kalp hızının üzerinde 10vuru/dakika veya daha fazla bir vuruya sahip olması normal hızlanma olarak kabul edilir.
-Normal NST; Amerikan obstetrik ve jinekoloji derneği bunu , testin başlangıcından itibaren 20 dakika içerisinde meydana gelen ,her biri 15 saniye veya daha fazla süren ve dakikada 15 vuru veya daha fazla pik yapan , 2 veya daha fazla hızlanma varlığı olarak kabul etmektedir.
Hızlanmaların normal sayısı ve yüksekliği fetusun iyilik halini yansıtıyor gözükmesine rağmen , yetersiz hızlanma her zaman fetusun kötü durumda olduğunu öngörmez.
Peki NST hangi sıklıkta yapılmalıdır, burada da farklı klinikler farklı yaklaşımlar sergilemektedir.Ama özellikle miyad aşımı,tip1 Şeker hastalığı,fetusun büyüme kısıtlılığı veya gebeliğe bağlı yüksek tansiyon durumlarında genel olarak yapılan haftalık kontrollerin haftada 2 ye çıkarılması ve ayrıca anne veya fetusun durumunun kötüye gittiği tespit edilirse ek testlerinde yapılması önerilmektedir.
-Anormal NST;Fetusun çok kötü olduğunu gösteren NST paternleri tanımlanmıştır.
Sessiz osilatuar patern- bunda dakikada 5 vurudan daha az değişkenlik gösteren fetus kalp hızıdır.
Terminal PATERN-dakikada 5 vurudan az kalp hızı değişikliği, hızlanmanın olmaması ve spontan oluşan rahim kasılmalarıyla beraber olan geç deselerasyonlar.Bu patern 80 dakika süresince izlenirse uteroplasental sorun olduğu kesinleşir.Bazı klinisyenlerse 90 dakika boyunca kalp ritminde hızlanma olmayan NST lerin bebek açısından anne karnında veya doğduktan sonra ciddi sonuçları olacağını belirtmişlerdir…telefon resmi…
NST sırasında kalp hızı düşmeleri(deselerasyon)-NST sırasında fetusun hareketlerine bağlı olarak kalp hızında deselerasyonlar sıklıkla olabilir.Tabii bu NST yorumlanırken zorluk yaratacaktır.Eğer bu deselerasyonlar variabl ise fetusun kötü olduğunu öngörmez.Amerikan ob&jin Derneği tekrarlamayan ve 30 saniyeden kısa süren variabl deselerasyonların fetusun kötü olduğunu göstermediğini ve bir girişim gerekmediğini belirtmektedir.Ancak 20 dakikada en az 3 kez tekrarlayan hafif bile olsa variabl deselerasyonlar fetusun kötülük halini öngördüğü için artmış sezaryen riskiyle ilişkilidir.Özellikle 1 dakika veya daha uzun süren deselerasyonlar kötü bir şeylerin belirtecidir.
Yalancı normal NST- Normal NST den itibaren 7 gün içinde olan anne karnındaki ölümler araştırılmıştır.Burada normal NST den sonra ortalama ölümlerin 4 gün sonra olduğu saptanmıştır.Genellikle ani gelişen bebeğe giden kan akımı kesilmesi sonucu ölümler tespit eilmiştir.Sonuçta normal NST nin yanında diğer biyofizik özelliklerinde normal olduğunun,özellikle amnion sıvı miktarı, saptanmasının sağlıklı bir izlem için faydalı olacağı saptanmıştır.
BİYOFİZİK PROFİL
Yukarıdaki bu beş testin yapılabilmesi için 30-60 dakika arası bir süre gerekecektir.Tabloda da görüldüğü üzere normaller için 2 puan, anormal değişkenler içinse 0 puan verilir.Burada 8 ve 10 puanlık sonuç normal, 6 kuşkulu,4 ve 2 puanlık sonuçlar anormal, 0 ise çok anormal olarak kabul edilir.
Ancak ağır büyüme kısıtlılığı olan fetuslarda bu iyilik halini gösteren testlerin yetersiz kaldığı ama gebelik haftası ve doğum ağırlığının bebeğin durumunu daha iyi öngördüğü belirtilmektedir.Hatta yapılan bir derlemede günümüzde yüksek riskli gebeliklerde biyofizik profilin kullanımını destekleyen yeterli bulgu olmadığı sonucuna varılmıştır.
-Modifiye biyofizik profil; ACOG tarafından da onaylanan, benimde klinik pratiğimde en sık uyguladığım fetusun iyilik halini gösteren tekniktir.Burada NST yapılır ve Amniotik sıvının yeterliliği USG ile değerlendirilir, 5 cm ve altı amnion sıvı miktarı anormal olarak kabul edilmektedir.Testin tekrarlanma sıklığı ise gebeliğin haftasına ve sorun olup olmamasına bağlı olarak değişmektedir.
AMNİOTİK SIVI HACMİ
Rutin gebelik kontrollerinde fetusun USG ile ölçümleri yapılırken amnion sıvısını miktarı da muhakkak ölçülür.Ama sıklıkla bizim için uyarı anne adayının bebek hareketlerinde azalma olduğunu söylemesidir.Ayrıca amnion sıvısının miktarı, fetusda ölüm riski olan gebeliklerin değerlendirilmesinde tamamlayıcı bir unsurdur . Uteroplasental dolaşımın bozulmasının yani bebeğe giden kanın azalmasının sonucunda fetusun böbreklerinden idrar yapımı azalır ve sonuç olarak amnion sıvısı azalır(oligohidramnios).Genel olarak kabul edilen normal değer, amniotik sıvı indeksinin 5 veya üstü olmasıdır. Ancak 5 in altındaki değerlerin de kötü sonuçları işaret etmesi konusunda ortak bir fikir birliği yoktur.
OBSTETRİK DOPPLER
Doppler ultrason kan akımının değerlendirilmesinde kullanılır ve akım yönündeki direnci tanımlar.Umblikal arter,orta serebral arter ve duktus venozus dopplerleri fetusun sağlığını ve büyüme kısıtlılığı olan fetuslarda doğum zamanını belirlemek için en sık kullanılan dopplerlerdir.Annenin uterin arter doppleriyse plasenta yani bebek eşinin durumunu öngörmek için kullanılır.Doppler yapılmasındaki amaç erken doğumun yenidoğan bebeğe getireceği sorunlarla karşılaşmamak için yeterince geç ancak anne karnında ölümü de önlemek için yeterince erken doğum zamanını belirlemektir.
-Umblikal arter;Bu damarda sistol/diastol (S/D) oranı gebelik haftasına göre 95. Persantil üzerindeyse, diyastolik akım yok veya tersine dönmüşse anormal olarak değerlendirilir.Bu durum genellikle ağır büyüme kısıtlılığında görülür.Amerikan ob&jin Derneği umblikal arter dopplerinin büyüme kısıtlılığı olan gebeler dışında bir yararının olmadığını belirtmektedir.Ayrıca günü geçen gebeliklerde de yararlı olduğu gösterilememiştir.Dahası genel olarak gebelere doppler yapılmasının bebeğin tehlikede olup olmadığını saptamada bir tarama testi olarak değeri kanıtlanmamıştır.
-Orta serebral arter(MCA);Anne karnında oksijensiz (hipoksik) kalan fetus beyin koruyucu girişimde bulunduğundan MCA dopplerine özel dikkat çekilmektedir.
-Duktus venozus;Burada akım yokluğu veya ters akım fetusda ciddi metabolik hasar ile ilişkilidir.Yani duktus venozus dopplerinde ciddi bir anormal akım saptandığında çok geçtir fetus genellikle kaybedilir.Bu nedenle büyüme kısıtlılığında rutin izlemde kullanımı desteklenmemektedir .
GÜNÜMÜZDE ANTENATAL DEĞERLENDİRME ÖNERİLERİ
ACOG’ a göre fetusun iyilik halini değerlendirmek için ‘ en iyi test’ yoktur.3 test sistemi de-CST,NST,Biyofizik profil- kliniğe bağlı olarak farklı son noktalara sahiptir.Bu testler gebelik boyunca bebeğin iyilik halini değerlendirme de etkin yardımcılardır.Testlerden birinin sonucu bir sorun olabileceğini gösterse de bu her zaman bebeğin tehlikede olacağı anlamına gelmez.Ama kabaca gebeliğinizin artık daha özel bakım ve ileri tetkiklere gereksinim duyacağını gösterir.Genellikle yüksek riskli gebeliklerde antepartum testlere 32. Haftada başlanır ama 26-28. Haftada bile başlanabilmektedir. Testlerin tekrarlanma sıklığı da genellikle haftalıktır ama çoğunlukla daha sık yapılır. Ancak artık iyi bildiğimiz bir gerçek vardır bu testlerde ki anormal sonuçlar nadiren güvenilirdir, bu da bizi bu testleri esasen fetusun hastalığından ziyade iyilik halini öngörmede kullanmaya yönlendirmektedir.
OP DR ERAY MEMEÇ
28/05/2015
