ERKEN DOĞUM NEDENLERİ VE ÖNLENMESİ
Preterm yani erken doğum(ED), 37. Gebelik haftasının tamamlanmasından önce gerçekleşen doğum olarak tanımlanmıştır ve toplumda %5-11 arasında görülmektedir.Erken doğum, 1/3 oranında tıbbi nedenlere yani gebeliğin hipertansif hastalıkları, kanama, fetal distrese (bebeğin anne karnında sıkıntıya girmesi) bağlı olarak doktorun doğumu erken yaptırmasına bağlıdır.Erken doğumların üçte ikisinin sebebiyse anne veya bebeğe bağlı,önlenemeyen nedenlere bağlıdır. Kısaca;
%60-70 Önlenemez(Spontan )
Erken doğum:
-Spontan Erken Doğum
-P-PROM;yani erken gebelik haftalarında bebeğin suyunun gelmesi
%30-40 Anne-bebeğe bağlı nedenler:
-Gebeliğin yüksek tansiyon hastalığı(Preeklampsi-eklampsi)
-Anne karnında bebek eşi ayrışması (Ablasyo plasenta)
-Bebek eşi önde olması ve buna eşlik eden kanama (Plasenta Previa)
-Annenin sistemik hastalıkları
-Anne karnında gelişme geriliği(IUGR) ve/veya anne karnında bebeğin sıkıntıya girmesi( Fetal distress)
-Çoğul gebelikler
-Rahmin şekil anormallikleri
-Rahim iç zarı/su kesesinin iltihabı(Koryoamnionit), enfeksiyonlar
-Rahim ağzı yetersizliği
Erken doğum sıklığının gebelik haftasına göre dağılımı;
< 28 hafta %5
28 – 31 hafta %15
32 – 33 hafta %20
34 – (37 hafta %60
Erken doğum riskini azaltması veya önlemesi amaçlı birçok ilaç kullanılagelmektedir.Ancak öncelikle yapılması gereken tüm gebelerde detaylı olarak erken doğum riski olup olmadığının değerlendirilmesidir. Ardından da erken doğumu önleme ve riskini azaltmak için gebelikten önce ve gebelik süresince tüm kadınlara yönelik önlemler alınmalıdır.
Gebelik öncesi VKİ (Vücut Kitle İndeksi)’nin düşük olması erken doğum için güçlü bir risk faktörüdür. VKİ >30 kg/m² olan olgular ile karşılaştırıldığında, VKİ ,demir, folik asit ve çinko gibi minerallerin gebelikte serum seviyelerinin düşük olmasının, artan erken doğum ve ölü doğum sıklığıyla ilişkili olduğu düşünülmekte ama bunların gebelikte destek tedavisi olarak verilmesinin faydası bilimsel kanıtlarla yeterince desteklenmemektedir
Benzer şekilde serum magnezyum ve kalsiyum düzeyleri de gebelik haftası ilerledikçe azalmakta ama bunun veya gebelikte takviye olarak verilmelerinin erken doğum üzerinde olumlu-olumsuz etkisi saptanmamıştır.Aynı şekilde, erken doğum önlenmesi veya tedavisi amacıyla ağız yoluyla alınan magnezyum desteğinin de bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir.
Sigara hem erken doğum hem de anne karnında gelişme geriliği için en önemli risk faktörlerinden biridir. Sigara kullanan gebelerde, 32. gebelik haftasından önce erken doğum riski 1.5-2.5 kat artmaktadır.Ama bununla beraber sigaranın bırakılmasıyla beraber erken doğum riski belirgin şekilde azalmaktadırr.
Erken doğum riski artmış olan hasta grubundaysa risk faktörüne uygun tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Kanıtlanmış en önemli risk faktörü önceki gebelikteki erken doğum hikayesidir. Daha önceden bir kez erken doğumu olan hastalar için, takip eden gebelikte tekrarlama riski yaklaşık %15, iki kez olanlar için ise %32’dir. 20-31. gebelik haftaları arasında erken doğum yapan hastaların yaklaşık %30’unda sonraki gebeliklerinde de erken doğum olması beklenmelidir.
PROGESTERON; Progesteronun erken doğum açısından yüksek risklilerde kullanılmaya başlanması, erken doğumun önlenmesinde önemli bir adımdır. Özellikle gebeliğin geç ikinci üç ayından itibaren, tedavide önemli bir role sahip olduğu bilinmektedir.
Öncede değindiğim gibi erken doğum için en önemli risk faktörü önceki gebeliklerdeki erken doğum öyküsüdür. Bununla birlikte 20-24. gebelik haftaları arasında tüm gebelerde transvaginal ultrason ile servikal(rahim ağzı) uzunluğun değerlendirilmesinin erken doğum riskinin belirlenmesine önemli oranda katkı sağladığı bilinmektedir . Rahim ağzı uzunluğunun 25 mm ve altında olduğu olgularda erken doğum riski 6 kat artmaktadır. Bu sebeple, tekrarlayan erken doğumları önlemek amacıyla progesteron desteğinin, erken doğum öyküsü olan tekil gebeliklerde 14. Haftadan itibaren başlanması önerilir.Bununla beraber ultrasonda kısa rahim ağzı(serviks) yani <25 mm saptanan olgularda da bu destek tedavisinin uygulanması önerilmektedir .Ayrıca kısa rahim ağzı uzunluğu olan riskli hasta grubunu tedavi etmenin, erken doğum öyküsü olan hasta grubuna göre daha fazla klinik katkı sağladığını bilmekteyiz.
Tedavide;
— 1 veya daha fazla sayıda Erken Doğum hikayesinde:
17OH Progesteron ampul IM/Haftada 1 kez 14. Gebelik haftası başlayıp 24.gebelik haftasına kadar ,ardından 24.gebelik haftasından itibaren Progesteron 1OO mg kapsül 1×1 gece yatarken vaginal yolla 36.gebelik haftasına kadar
— 20-24 gebelik haftasında rahim ağzı(servikal) uzunluk 15-25mm ise:
36. gebelik haftasına kadar progesteron 200 mg kapsül gece yatarken vaginal yolla
— Servikal uzunluk eğer 15mm altındaysa: SERKLAJ
Çoğul gebeliklere gelince bunlarda erken doğum riskini arttıran en önemli faktör tekil gebeliklerde olduğu gibi erken doğum öyküsü veya kısa rahim ağzı uzunluğu değil, rahim boşluğunun genişlemesine bağlı kasılmaların ikiz gebelik nedeniyle erken gebelik haftalarında başlamasıdır.Bu nedenle, progesteronun çoğul gebeliklerde erken doğumun önlenmesi üzerindeki etkisi tartışmalıdır.
Peki başlamış erken doğum ağrılarını durdurma noktasında progesteron tedavisi etkilimidir? Bunun cevabı maalesef hayırdır, yani başlayan erken doğum ağrılarını durdurmada progesteron tedavisi rutin olarak önerilmemektedir.Hatta erken doğum tehdidi tedaviyle duran gebelerde bile ardından devam tedavisi olarak progesteron tedavisinin yeri yoktur.Ayrıca erkenden su kesesi açılmasına bağlı gelişen erken doğum tehdidi olgularında da rutin progesteron kullanımının faydası saptanmamıştır.
– Tekrarlayan erken doğumları önlemek amacıyla erken doğum öyküsü olan tekil gebeliklerde ve transvaginal ultrasonda kısa rahim ağzı olan gebelerde progesteron destek tedavisi uygulanmalıdır.
• Erken doğum ağrılarında progesteron tedavisi rutin olarak önerilmez
• Progesteron destek tedavisinin çoğul gebeliklerde erken doğumun önlenmesi üzerindeki etkisi belirli değildir.
SERKLAJ(rahimağzı dikişi); Önce tanının doğru konması gerekiyor bu nedenle görüntü kalitesinin yetersiz olabilmesi nedeniyle, rahim ağzı uzunluğunun transabdominal yani karından yapılan ultrason ile değil Transvaginal ultrason ile ölçülmesi önerilmektedir. 24. gebelik haftasından önce rahim ağzı uzunluğunun 25mm altında olması artmış erken doğum riski ile ilişkilidir ancak hangi rahim ağzı uzunluğunda serklaj uygulanacağı konusu da tartışmalıdır.Bununla birlikte tekrarlayan gebeliğin ikinci üç ay kayıpları ve geçirilmiş rahim ağzı cerrahisi veya travması öyküsü olan rahim ağzı yetmezliği tanılı hastalarda, elektif serklaj için literatür verileri net değildir. 24. gebelik haftasının altında serviksin
Acil serklaj ise başvuru anında rahim ağzı açık ve buradan su kesesinin rahim ağzının dış açıklığına kadar sarktığı hasta grubunda uygulanmaktadır. Acil serklajın başarısını etkileyen faktörler arasında; rahim içi enfeksiyon varlığı, başvuru anı ve operasyon sonrasındaki rahim ağzının durumu, başvuruda rahim ağzının ne kadar açık olduğu , serklajın uygulandığı gebelik haftası ve rahim ağzındaki açıklıktan dışarıya su kesesinin ne kadar sarktığı yer almaktadır. Bunlar arasında başvuru anında rahim içi veya genel bir enfeksiyon, rahim ağzından dışarı taşan su kesesi varlığı ve rahim ağzı açıklığının 3-4 cm’den fazla olması kötü prognozu gösterirken, operasyon sonrası rahim ağzının kapalı görünümü ve acil serklajın ortalama uygulama zamanının 22. gebelik haftası ve üzerinde olması ise iyi prognostik belirteçtir. Bu açıdan bakıldığında sadece uygun hastalarda yapılan acil serklajın gebelik sonuçlarına katkısı, yalnız yatak istirahati ile karşılaştırıldığında olumlu gözükmektedir.
Rahim ağzı kısalığı; enfeksiyonlar, ağrıların erken başlaması ve anatomik yetmezlik gibi birçok faktörün tek başına veya bir arada bulunmasından kaynaklandığı düşünülsede, nedeni hala tam olarak aydınlatılmış değildir. Ancak özellikle rahim ağzı kısalığının sebebi anatomikse bu hastaların, serklajdan gerçek anlamda fayda görebileceğini bilmekteyiz.
• Gebelik hikayesinde rahim ağzı yetmezliği şüphesi olanlarda, rahim ağzı uzunluğu transvaginal USG ile değerlendirilerek serklaj(rahim ağzına uygulanan dikiş) uygulanması, hem erken doğum oranlarını azaltmakta, hem de gereksiz serklaj uygulanmasını önlemektedir.
• Çoğul gebeliklerdeyse serklajın erken doğumu önleyici rolü bulunmamaktadır.
ENFEKSİYON; Erken doğumun sebeplerinden biri de çeşitli enfeksiyonlardır.Çalışmalar tüm erken doğumların %25’ inde rahim iç zarı veya bebeğin su kesesinde alt genitoüriner sistem kaynaklı mikrop saptamıştır.Yani vagina veya idrar yollarında ki mikroplar ya kan yoluyla ya da bulaşmayla rahim iç zarına veya su kesesine ulaşmakta ve erken doğumu tetiklemektedirler. En sık rastlanan mikroplar arasında Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Fusobacterium türleri yer almaktadır. Ayrıca bakteriyel vajinosis(vajinada kötü kokulu akıntı yapan iltihabi hastalık ) vajinadaki doğal olarak bulunan mikrobik florayı değiştirip, bu mikropların rahime ulaşma sürelerini hızlandırmaktadır.
Tüm gebelerin erken doğumu tetikleyebilmesi nedeniyle bakteriyel vaginozis açısından taranması tartışmalıdır,ancak gebenin kötü kokulu akıntı,vb gibi şikayetleri varsa tedavi verilmesi önerilmektedir. Gebede bakteriyel vajinozis tedavisinde en sık kullandığımız ilaç klindamisindir.Tercihen oral yolla verilen klindamisin tedavisi 37.gebelik haftasından önceki doğum oranlarını belirgin olarak azaltmaktadır.
U.urealyticum (UU) ve M.hominis (MH) kadınların normal genital floralarında bulunmakta ve UU ve MH’un genital sistem enfeksiyonları ve gebelik sonuçlarına olan olumsuz etkisi vurgulanmaktadır.Ancak şikayeti olmayan gebelerde tedavi önerilmemektedir. Ayrıca, tanı koymadaki zorluklar sebebiyle (UU ve MH için hem PCR hem kültür önerilmekte olduğundan) hastaların çoğu enfeksiyon şüphesiyle ampirik olarak tedavi edilmektedir.
Tüm gebeler ilk üçayda idrar kültürü istenerek değerlendirilmeli, ayrıca idrar yolu enfeksiyon riski yüksek (Diabetes Mellitius, altta yatan böbrek hast., tekrarlayan idrar yolu hastalıkları öyküsü) olan hasta grubu belirli aralıklar ile gebelik süresince taranmalı, asemptomatik bakteriüri saptanan hastalar tedavi edilmelidir.
Daha önce bahsedildiği gibi, erken doğumun sebepleri arasında rahim içi enfeksiyonun yeri tartışılmamaktadır ancak antibiyotik tedavisinin perinatal sonuçlara katkısı da kesin ortaya konamamaktadır. Bunun en önemli sebebi, enfeksiyonun kendisi ile Erken Doğum arasında direk bir ilişki olmamasıdır. Erken doğum, enfeksiyon etkeninin kendisinden değil, başlattığı enflamasyon sürecinin bir sonucudur. Bununla birlikte şikayeti olan olgularda, uygun antibiyotik tedavisinin sonuca katkısı olumludur.Şikayet yaratmadan tedavi edilmesi kesin gerekli tek bilinen enfeksiyon asemptomatik bakteriüridir ve tedavisi erken doğumu ve pyelonefrit riskini azaltabilir. Aynı şekilde erken doğum öyküsü olan yüksek riskli hastalar ve şikayeti olanlar BV açısından taranarak tedavi edilmelidir.
•Gebelikte vaginal kötü kokulu akıntı şikayetine neden olan bakteriyel vaginozisin ,erken doğumun önlenmesi amacıyla tedavisi önerilmektedir
• Tüm gebeler gebeliğin ilk üç ayında idrar kültürü istenerek değerlendirilmeli, ayrıca idrar yolu enfeksiyonuna yakalanma riski yüksek (Şeker hastalığı, altta yatan böbrek hastalığı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyon öyküsü) olan hasta grubu ise belirli aralıklar ile gebelik süresince yapılacak idrar kültürleriyle taranmalı, asemptomatik(şikayete neden olmayan) bakteriüri saptanan hastalar tedavi edilmelidir.
İYATROJENİK ERKEN DOĞUM: NEDENLERİ VE ZAMANLAMASI
Çeşitli nedenlere bağlı olarak bebeğin anne karnında beklemesindense doğmasının zorunlu olduğu durumlar olabilir.Böyle bir erken doğum kararının verilmesi zordur ayrıca en uygun doğum zamanının belirlenmesi çok önemlidir.Uygun doğum zamanı hem ölü doğumu engellemek ,hem annede gebeliğe bağlı yaşamsal sorunların oluşmasını engellemek, hem de erken doğuma bağlı prematür yenidoğanda gelişebilecek sorunları engellemek açısından önemlidir. Anne ve bebek açısından en doğru karar, her iki taraf içinde tüm riskler dengelenerek verilmelidir.
Anne karnında ki bebek açısından, doğum zamanı için en önemli belirleyici unsur, gebelik haftası olduğu kadar bebeğin akciğer gelişimidir. Erken doğumlarda betametazonun kullanımı, akciğer gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Ancak yine de, gebeliğe bağlı yüksek tansiyon, kötü kontrollü şeker hastalığı, çoğul gebelik,anne karnında gelişme geriliği ,vb durumlarda zorunlu olarak erken doğum yapıldığında yeni doğan bebekte ciddi sorunlar görülebilmektedir.
OP DR ERAY MEMEÇ
21/04/2015
