MİYOMLAR-HER YÖNÜYLE
Miyomlar rahim düz kaslarından gelişen ayrıca bağ dokusu da içeren iyi huylu , halk arasında ki yaygın tabirle ‘UR’lardır. Miyomlarda kanserleşme çok enderdir, ancak 2-5 / 1,000 oranında sarkomatöz dejenerasyon olabilir, bu myomlar elle muayenede yumuşaktırlar,ultrasoundda görünümleriyse homojendir.Miyomlar kadının en sık karşılaşılan iyi huylu tümörleri olarak kabul edilirler.Yaş ilerledikçe görülme sıklıkları artar, 20-35 yaş kadınların %20’si, 35 yaş üzeri kadınların yaklaşık %40’ında miyom vardır.Miyom oluşumu ve büyümesinden hormonlar ve net olmasa da genetik faktörler sorumlu olabilir.Östrojen ve progesteron hormonlarıyla miyomların büyümesi arasında ilişki kesin gibidir. Östrojen hormonu özellikle menopoza yaklaşan perimenopozal kadınlarda göreceli olarak yükselir ve tam bu dönemde 40-45 yaşlar arası kadınlarda miyomlarda aşırı hızlı büyüme görülür.Menopoz sonrasıysa östrojenin azalmasına bağlı olarak miyomlar küçülmeye başlarlar. Bazı ailelerde miyomların sık görülmesi de genetik yatkınlığın belirtisi olabilir.
Erken adet görmeye başlayanlarda, kısırlıkta- doğum yapmamışlarda, ilk doğumunu geç yaşlarda yapanlarda miyom görülme sıklığı fazladır.Artan vücut ağırlığıyla miyom görülme sıklığı arasında da bir ilişki saptanmıştır.Ayrıca birinci derece akrabalarında miyom olanlarda ,miyom gelişme riski 2,5 kat artmıştır.
Miyomlar rahimde,
– Submuköz (Rahimin iç tabakasına doğru büyüyen); boyutlarından bağımsız olarak anormal vajinal kanamaya, adetlerin uzamasına neden olabilirler .Bunlar bazen sapları ile rahmin iç boşluğuna ve daha sonra da servikal kanaldan (rahim ağzından) vaginaya sarkabilirler. Bu durum “myoma instatus nascendi” olarak adlandırılır.
– İntramural (rahim duvarı içinde yerleşik olanlar)
-Subseröz (rahimden dışarı karın boşluğuna doğru büyüyenler); bunlar ne kadar büyük olurlarsa olsunlar pek şikâyete neden olmazlar
Miyomlarla ilgili en önemli değişim birçok miyomda olan dejenerasyondur.Özellikle aşırı büyüyen miyomların kanlanması bozulur ,böylece beslenmesi bozulan miyom bir anlamda “çürümeye” başlar. İşte bu durumda ortaya çıkan değişikliklere dejenerasyon denir. İleri derecede dejenere olan miyomlarda nekroza bağlı olarak ikincil infeksiyonlar gelişebilir. Bu dejenerasyonlar hyalinöz, myomatöz, septik, atrofik, nekrotik, kalsifiye, kistik, yağlı, karneöz(kırmızı), sarkomatöz şeklinde sıralanabilir.
Miyomlar çoğunlukla bir şikayet vermezler ve farklı nedenlerle yapılan alt karın bölgesiyle ilgili veya jinekolojik muayenelerde fark edilirler. Elle yapılan fizik muayenede rahim büyük ve düzensiz olarak ele gelir. Miyomlar vajinal veya abdominal ultrasonografik muayene sırasında da rahatlıkla izlenebilirler.Ultrasonda miyometriumun ekosu normal kabul edilir. Miyom nodülünün ekosu miyometriuma göre daha düşük yoğunluktadır. Myom nodülü çevresinde yuvarlak bir hale izlenmesi tipiktir. MR ve BT dejenerasyonları, özellikle habis dejenerasyonları tanımakta yararlı değildir.Myomların takibi 4-6 ayda bir yapılıp , büyümesi ve şikayetlerdeki değişim sorgulanır. Ancak bazen büyük miyomları değerlendirmek veya yumurtalığa ait kitlelerden ayırt etmek için BT ve MR gibi görüntüleme teknikleri gerekebilir. Histereskopi ileyse submüköz veya intrakaviter miyomların , endometriyal polipler ile ayrımı yapılabilir.
Miyomlara bağlı şikayetler ise miyomun yerine, büyüklüğüne ve miyomların sayısına bağlıdır.Miyomların sık belirtileriyse;
-Anormal vajinal kanamalar;En sık görülen belirtilerden biridir. Daha çok uzayan adet kanaması şeklindedir,aşırı fazla ve uzun süren adet kanamaları olur. En sık rahim iç zarı,endometriuma yani her adet döneminde kanayarak dökülen rahim içi dokusu, bası yapan ‘submüköz’ tabir edilen miyomlar kanama miktarını arttırırlar.Ayrıca intramural miyomlar, özellikle perimenopozal dönemde orantısız östrojen yüksekliğine bağlı hızla büyüyerek kanama sebebi olabilirler.Artan ve uzayan kanamaya bağlı kansızlık ve kansızlığa bağlıda çarpıntı, halsizlik ortaya çıkabilir.
-Adetle veya adetten bağımsız ağrı , cinsel ilişki sırasında ağrı;Olguların 2/3′ü kasık ve alt batın ağrısından şikayetçiyken sonradan gelişen dismenore (ağrılı adet) en sık şikayettir. Miyomlara bağlı ağrı özellikle miyomda dejenerasyon varsa veya saplı olarak rahme bağlı olan miyomların bu sapın etrafında dönmesi ile ortaya çıkar. Herhangi bir organa bası yaparak ağrıya neden olmaları nadirdir. Bazen rahim iç boşluğunda bulunan ve rahim ağzından vaginaya doğmak isteyen miyomlar aşırı ağrı ve kanama yapar. ,
-Kasıklarda, karında şişlik, basınç, dolgunluk hissi ;Aşırı büyüyen miyomlar çevre doku ve organlara bası yaparak belirti verirler. Özellikle arkaya doğru, pelvis tabanına doğru, büyümeleri durumunda kalın barsağa bası yaparak kabızlığa veya zor dışkılamaya sebep olurlar. Rahmin ön duvarına yerleşmiş miyomsa idrar torbasına bası yaparak idrar yolu sorunlarına sebep olabilir.
-Kısırlık ,
-Tekrarlayan gebelik kayıpları ve erken doğumdur.
Miyomların kesin tedavisi ise genel olarak cerrahidir ama miyom tanısı alan hastanın şikayetleri ve sosyal ,yaşı- çocuk sahibi olma isteği, durumu değerlendirilip diğer tedavi alternatifleri değerlendirilmelidir,
-miyoma bağlı şikayeti olmayan ancak miyom tespit edilenler; bunların endişelenmemesi gerekir sadece ,aslında tüm kadınlarda olması gerektiği üzere, 6-12 ayda bir düzenli olarak kadın doğum muayenelerini yaptırmalıdırlar. Ancak anormal kanaması olanlara 40 yaş öncesi ve kanama ilaç tedavisine yanıtsızsa, 40 yaş sonrasıysa ilaç tedavisi denenmeden önce rahim iç tabakasının doku örneklemesi(tanı-tedavi amaçlı küretaj) yapılmalıdır.Zaten 40 yaş sonrası tüm anormal kanamalarda teşhis-tedavi amaçlı küretaj ve patolojik inceleme yapılması şarttır.
Miyomlarda Cerrahi Olmayan Tedavi Seçeneklerişöyledir,
-Gonadotropin releasing Hormon (GnRH) Analogları (Lucrin depot; Zoladex depot,vb):Bu ilaçlar aylık veya 3 aylık olarak kullanılabilirler, etki ettiği sürede miyomların hacmini küçültürler ama bu etki kalıcı değildir ilacın etkisi geçtikten sonra miyomlar eski hacimlerine tekrar ulaşırlar.Bu nedenle bunları tedavi edici değil de tedaviye yardımcı olarak kabul etmek daha doğru gibidir.En yaygın kullanım amacı , cerrahi öncesi bunların yardımıyla miyomların küçültülüp operasyonda kan kaybını azaltmaktır .Ancak burada miyom ile rahim arasında ki sınır ortadan kalktığı için miyomun cerrahi olarak çıkartılması zorlaşır ve rahme zarar verme şansı artar. Bazen de menopoza girme döneminde olanları daha erken menopoza sokup cerrahiden kaçınabilmek için kullanabiliyoruz ama bu da herzaman effektif olmamaktadır.Yani bu iğnelerle miyomlar kalıcı olarak küçülmüyor- bitmiyorlar.Ayrıca bunların kullanımı neticesinde yapay menopoz geliştiği,dolayısıyla kemik erimesi,sıcak basması vb şikayetler oluştuğundan, 6 aydan uzun kullanımları da tercih edilmiyor.Bir diğer konuysa bu ilaçların çok pahalı olmasıdır.Sonuç olarak benim için, pahalı olması,kanamayı azaltacak başka yöntemler olması ve cerrahiyi zorlaştırıp rahme zarar verme riskini artırdığından, tedavi alternatifi değillerdir.
-Levonorgestrel Salgılayan Rahimiçi Araç (Mirena-Hormonlu Spiral): 3 aylık gebelik cesametinden küçük miyomlarda adet dönemi kan kaybını önemli oranda azaltır, bu nedenle cerrahiye alternatif olarak hastalara sunulmalıdır.Ancak hastalar ilk 3 ay içinde lekelenme tarzı kanamalar olabileceği , adet kanamasının azalacağı ve hatta amenore (adet görmeme) gelişebileceği konularında uyarılmalıdır. 1 yıl sonunda hastaların %40’ında adetler tamamen kesilecektir. Düzensiz lekelenme tarzında kanamalar, baş ağrısı, memelerde hassasiyet, şişkinlik ve cilt reaksiyonları görülebilir ancak zaman içinde kaybolurlar .Mirenanın kullanım süresi 5 yıldır ve önemli avantajlarından biri çıkartıldıktan sonra hemen gebelik planlanabilmesidir.
-Hormon Tedavisi: düşük dozajlı doğum kontrol hapları veya adet döneminin ikinci yarısında kullanılabilecek progesteron muadili ilaçlar, miyom boyutunda büyümeye neden olmadan, adet dönemindeki kan kaybını önemli ölçüde azaltır ve kansızlık gelişmesini önleyebilirler.Tabii bu ilaçlar da miyomu cerrahi gibi yok edecek alternatifler değildir ancak cerrahiye kadar kanamayı azaltıp zaman kazandırabilirler.
Miyomlarda cerrahi tedavi seçenekleriyse şöyledir,
-Histerektomi (Rahimin ameliyatla çıkarılması) : çocuk isteği olmayan, menopoza yaklaşmış ve belirti veren kadınlar için kesin tedavi şeklidir. Histerektomi , karın yoluyla açık- kapalı, laparaskopik, veya vaginal yolla yapılabilir. Hastanın yaşına bağlı olarak yumurtalıklar bırakılarak menopoza girmesi de önlenir.Hızlı büyüyen özellikle menopozda büyüyen myomlarda habis olma riski nedeniyle rahmin alınması önerilir.
-Miyomektomi: Doğurganlık isteği hiç olmasa dahi, birçok kadın rahimlerini miyom nedeniyle aldırmak istemezler. Kadınların bu tercihlerine saygılı olunarak tüm tedavi seçenekleri sunulmalıdır.Karından laparaskopi veya açık ameliyat ile yapılabilen miyomektomi de amaç sadece olan miyomların çıkartılmasıdır. Hastanın üreme kapasitesini koruma isteği varsa zaten miyomektomi yapılmalıdır.Ancak hiçbir zaman hastaya ameliyatla ilgili garanti verilemez, bazı durumlarda miyomun alınması sırasında oluşabilecek sorunlara bağlı olarak rahim tümden veya kısmen alınabilir.Bir diğer konu ise miyomların tekrarlamasıdır, sadece miyom alınan bir ameliyattan kısa bir süre sonra dahi yeni bir miyom gelişebilir.O nedenle çocuk sahibi olmak istemeyen ama rahmini de aldırmak istemeyen kadınlara bu tür bir riskin olduğu üstüne basa basa anlatılmalıdır.
Cerrahiye Alternatif Diğer Tedaviler
Üreme isteği olmayan ancak rahmini de aldırmak istemeyen bir çok kadın için alternatif ,ama halen çok yaygın olmayan, tedaviler söz konusudur.Bu alternatif tedavi seçenekleri günümüzde halen deneysel olarak görülmelidirler.
-Uterin Arter Embolizasyonu (UAE): Kasıktan geçen ana atar damara kateterle girilip ,rahimi besleyen damarlara tıkayıcı ajanlar verilir. İşlemden sonra miyoma giden kan akımın durması veya azalmasına bağlı ağrı olabilir. 3 ay sonra hastaların kanama şikâyetlerinin %83, ağrılı adetlerin %76 azaldığı görülmüştür.Doğurganlık beklentisi olmayan kadınlarda önerilebilir.
-Manyetik rezonans ile yönlendirilen odaklanmış ultrason: Gebelik isteyen kadınlara önerilmez.Miyom dokusundaki proteinin denatürasyonu ve hücre ölümünün sağlanması amaçtır.
Burada biraz da gebelikte miyom konusuna değinmek istiyorum.Tüm gebeliklerin yaklaşık %1 ile 4’ünde miyom saptanır ve bu gebelerin sadece %10’unda miyomlara bağlı sorun gelişir. Sorun çıkması miyomun yerleşim yeri ile ilgilidir,subseröz denilen ve rahimin iç boşluğuyla ilgisi olmayan veya dışarı doğru büyümüş miyomlar sıklıkla sorun çıkarmazlar. Gebelikte miyomların klasik olarak büyüdüğü söylense de, gebeliğin miyomlar üzerine değişken ve tahmin edilemeyen bir etkisi olmaktadır.Bazı miyomların büyüdüğü, buna karşın bir kısmının değişmeden kaldığı ve hatta küçüldüğü saptanmıştır.% 70 miyomlu gebede miyomların aynı kaldığı tespit edilse de esas sorun olan %5 lik hastada ise miyomlarda hızlı hücre ölümleri, dejenerasyon, olabilir. Gebelikte en sık görülen dejenerasyon kırmızı (karneöz)dejenerasyondur ve en sık gebeliğin 20-22. Haftasında gelişir, ciddi kramp tarzı, erken doğumu da tetikleyebilen, ağrılara neden. Nadiren hafif bir kanama olabilir, dejenasyona bağlı olduğu düşünülen ağrı, ağrı kesici ve yatak istirahati ve bol sıvı alımı ile tedavi edilebilir. Gebelikte büyük olmayan miyomların belirgin zararı yoktur. Ancak, büyük miyomlar çocuğun başının doğum kanalına girmesine engel olabilir veya bebeğin dönmesini engelleyerek doğum kanalına ters veya yan girmesine dolayısıyla sezaryene neden olabilirler.Miyomlar ayrıca düşük ve erken doğum riskini artırabilir. Ayrıca miyom nedeniyle bebeğin eşi rahim ağzını kapatacak (plasenta previa) şekilde yerleşebilir dolayısıyla sezaryen ihtimalini ve doğum sonrası kanama riskini arttırır.Ayrıca rahmin iç zarına yakın bölgede olan miyomların üzerine doğru büyüyen bebek eşi doğum ağrıları başladığında erkenden, daha doğum olmadan ayrılabilir veya doğum sonrasında zor ayrılabilir.Aşırı ve bol kanamaya neden olabilen bu durumlar hayati tehlike de, hem anne hem bebek için, oluşturabilir.Gebelik öncesinde açık veya laparaskopik miyomektomi ameliyatı olanlarda ,doğum kasılmaları-ağrıları sırasında düşük bir ihtimal olsa da rahmin yırtılması riskinin olduğunun bilinmesinde fayda vardır.
Sıkça istenen bir durumsa sezaryen sırasında miyomunda alınmasıdır.Ancak sezaryen sırasında gebe rahminin aşırı derecede kanlanması ve bunun sonucunda çıkarılan miyom yerinden kanamanın durdurulamaması, hatta bu yüzden rahmin alınması, riski nedeniyle miyom alınması önerilmez.Fakat miyom rahmin dış duvarında ve özellikle saplı ise sezaryen sırasında alınabilir.
Peki ilk defa gebe kalan ve doktor kontrolünde gebelik+ miyomu olduğu anlaşılan bir gebeye nasıl yaklaşıyoruz.Öncelikle burada önemli olan gebeliğin olmasıdır dolayısıyla anne adayıyla karşılaşılabilecek bütün sorunları paylaşıp , risklere rağmen gebeliğin devamı için onayını alıyoruz.Bu tip gebelikleri daha yakın ve daha sık kontrollerle takip ediyoruz.Doğum aşamasına gelindiğinde ise eğer tıbbi bir neden yoksa normal doğumu öneriyoruz .Ancak bilinmelidir ki sezaryen de de normal doğum da da riskler mevcuttur.Doğum sonrası ise ilk 48 saat çok önemlidir bu dönemde, rahimin kasılarak kanama miktarını azaltacak mekanizmaların devreye miyom nedeniyle girememesi sonucu ortaya çıkabilecek ‘atoni kanamalarına’ yönelik önlem alınması gerekir.
Miyomları olan ve gebeliğini sorunsuz olarak tamamlayan hastalarda en az 3 ay miyomun küçülmesi için beklenmelidir, çoğunlukla myom 3 – 6 ay sonunda eski büyüklüğüne dönecektir. Ancak miyomun küçülmemesi veya tedaviye cevapsız ağrı, kanama durumunda myomektomi ameliyatı planlanabilir. Miyoma bağlı bir sorun yoksa cerrahi doğum sonrası en erken 6. ay da planlanmalıdır.
Op Dr ERAY MEMEÇ
01/09/2013
