Hastalıkların önlenmesi mi, tedavisi mi? Bu soru ve cevabı çok önemlidir ancak cevap doğru olsa da pratikte uygulamak o kadar kolay olamayabiliyor.Bunda işe finansal kaynakların yeterliliği dışında bu hizmeti verecek doktorların ve esasen hizmeti talep edecek insanların bilinçlendirilmesi de karışıyor.Bu makalede bir kadının hayatında ki evrelerde biz kadın doğumcular açısından koruyucu hekimlik adına neler yapılabilir konusunu irdeleyeceğiz.
YENİDOĞAN
Esasen konumuz dışında ama belki de kadın doğumcunun yenidoğanla ilgili asli görevi doğumda bebeğin ağzını temizlemek ve solumuna yardımcı olmaktır. Temel olaraksa dış genitalyanın gözle muayenesi doğumdan sonra yapılmalıdır. Aileye doğum sonrası cinsiyetle ilgili sorun varsa ,ambiguous genitalya, söylenmeli ,mama bu inceleme yapılmadan sağlıklı denmesi sonradan sıkıntı doğurmaktadır.Bu dönemde yenidoğanın vaginal akıntısı,vaginal kanaması veya kistleri de görülebilmektedir. Aileye ve çocuk doktoruna bu durumun anne karnındayken maruz kalınan östrojen hormonu nedeniyle olduğu ve 4-5 ayda kendiliğinden düzeleceğinin belirtilmesi önemlidir.Ancak büyük yenidoğan yumurtalık kistlerinin cerrahi sorunlar doğurabileceği de unutulmamalı, yakın takip edilmelidir. Bunun yanında kompleks görünümlü,5 cm den büyük veya 4 aydan uzun süredir geçmeyen kistlerin kanserleşme riski çok az olsa da cerrahi olarak çıkarılabileceği de unutulmamalıdır .
ÇOCUKLUK YILLARI
Bu dönemde temel bakım çocuk doktoru tarafından sağlanır ancak bazen kadın doğumdan destek talep edilir.Bu en çok vajinal akıntı,vajinal kanama,erken puberte vb gibi nedenlerle olur.Ancak çocuğun jinekolojik muayenesi oldukça zordur ve yardım gerektirir.
Zorunlu testler;rutin yapılacak testler yoktur.
ERGENLİĞE(puberte) GİRİŞ
Bu dönemde fiziksel gelişim ve gelişimin evreleri, sırasıyla telarş-pubarş-adrenarş, takip edilmelidir.Irklara ve ülkelerin gelişmişliğine göre değişmekle birlikte telarş 8-13 yaşları arasında, pubarş 10,5 yaş civarında ve menarş yani ilk adette yaklaşık 12-13 yaşlarında olmaktadır.Ailelere ilk göğüs gelişimi başlangıcında ortalama 2 yıl sonra adet kanamalarının başlayacağı bilgisi verilebilir.Ancak çoğu ırk için geçerli olan 7 yaş öncesi puberte belirtilerinin başlamasının endişe doğurması gerektiğidir.Bu dönemde ailelerin en büyük endişesi çocuklarının erken yaşta cinsellikle tanışabileceğidir, o nedenle cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve korunma yöntemleri hakkında bilgiler de puberte ve değişen vücut ile ilgili bilgilerle beraber aileye verilmelidir.
Zorunlu testler;rutin teste gerek yoktur.
ERGENLİK
Ergenlik genç hanımlarala jinekologların genelde ilk görüştükleri dönemdir.Primer amenore yani o güne kadar adet olmamış genç hanımların tetkikinin hangi yaşta başlaması gerektiği hep tartışmalı olmuştur.Geleneksel yaklaşım eğer adet dışındaki genç hanımın boyu ve sekonder sex karakterleri beklendiği gibiyse 16 yaşına kadar adet için beklenebilir ama bunlar beklendiği gibi değilse 14 yaşında tetkik edilmelisi yönündedir ancak son yıllarda 15 yaşına kadar adet olmamanın normal olmadığı ve tetkik yapılması önerilmektedir.
Ergenlik sonrası adet düzeninin oturması 2-3 yılda olabileceği için bu dönemdeki düzensiz kanamaların müdahalesiz izlenmesi daha doğrudur.Ama ağır kanamalı ve aylarca geciken adetler varsa bu durumda tetkike gerek duyulmalıdır.Günümüzde 13-15 yaş arası genç ergenin jinekoloğa başvurması için oldukça uygun olarak görülmektedir.Ergenlik belirtilerinin takibi dışında adet ve benzeri durumlarla ilgilide dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır.Ağır kanamalı adetleri olanlarda kan sayımı yapılmalı ve tedavi konusunda bilgi verilmelidir.Burada genelde ailelerin kullanımına karşı çıktığı doğum kontrol haplarından bahsedilmeli ,bu hapların sadece doğum kontrolü amacıyla değil uzun ve ağır kanamaları azaltması,adet kanamalarını düzene sokması,yumurtalık kistlerini baskılayıp yeni kist oluşumunu önlemesi,adet sancısını geçirmesi,akneyi azaltması ve bu yararlı etkileri yaparken üreme potansiyeline ve kalp damar sistemine bir zarar vermemesi gibi yararlı etkilerinin de altı çizilmelidir.Bu yaş döneminde ayrıca şiddetli adet sancılarına uygun yaklaşımda bulunulmazsa genç ergende işlevsel ve duygusal sorunlar yaratması kaçınılmazdır.
Zorunlu testler; bu yaş gurubunda yoktur.Ancak gecikmiş ergenlik düşünülüyorsa genetik inceleme ve hormonal tetkikler yapılabilir.
ADOLESAN
Genç adolesanın ilk jinekolojik muayenesinin zamanı hep tartışılmıştır.Ancak her kesin muayenesi şart değildir, ancak şikayetleri muayeneyi gerektirmedikçe.Uygun görülenlerde başlanacak doğum kontrol hapı öncesi de otomatikman jinekoljik muayeneyi gerektirmemektedir.Bununla beraber genç kadınların ilk cinsel deneyimlerinden 3 yıl sonra veya 21 yaşında ilk jinekolojik muayenelerini olmalrı ve PAPsmear testlerini yaptırmaları önerilmelidir.Sonrasında da en azından yıllık olarak tekrarlanmalıdır. Bu yaş gurubunda cinsel yolla bulaşan hastalıklar özellikle gelişmiş ülkelerde ciddi boyutlardadır, rutin tarama yapılması tartışılmaktadır.Ülkemizde ise durumun bu ciddiyette olmadığı düşünülmekte ancak bu yaş gurubuna özellikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve hangi ciddi sağlık sorunlarına yol açabileceği ve nasıl korunulması gerektiği anlatılmalıdır.Rahim ağzı kanseri ve genital bölgede cinsel yolla bulaşan siğillere yol açan HPV ye karşı üretilen aşıda genç adolesanlara ve ailelerine özellikle anlatılıp, önerilmelidir.
Zorunlu testler;Pap smear testi yıllık yapılmalıdır,cinsel aktif olanlarda cinsel yolla bulaşan hastalık taraması dikkate alınmalıdır.Doğum kontrol hapı başlanacakların kilosu ve tansiyonu değerlendirilmelikalp, şeker,karaciğerle ilgili hastalıkları sorgulanmalı, sigara içiyorsa beraber kullanımının getirebilecekleri anlatılmalıdır.Özellikle obezite veya ailede şeker hastalığı öyküsünde tam kan sayımı, kan yağları ve açlık kan şeker değerleri düzenli aralıklarla ölçülmelidir.
ÜREME ÇAĞI
Kadınlarda üreme çağından itibaren yıllık olarak ,meme muayenesi ve PAP smear tetkikini de içeren jinekolojik muayene muhakkak yapılmalıdır.Özellikle genç hanımlarda doğum kontrol hapı kullanımı ile meme ve rahim ağzı kanserini ilişkilendiren çalışmalardan ötürü daha sık jinekolojik muayene önerenler olmasına rağmen bu öneri pek rağbet görmemiştir.Ancak özel durumlarda 6 aylık muayeneler önerilmektedir, örneğin PAP smear testi bozuk olanlar.Amerikan kadın doğumcular birliği(ACOG) PAP smear testini 21 yaşından itibaren veya cinsel aktif olduktan 3 yıl sonra yapılmasına başlanmasını önermektedir,30 yaşından sonrada 3 yıl üst üste negatif test sonucu alındıktan itibaren de ,2 veya 3 yılda 1 tekrarlanmasını yeterli bulmaktadır.Ancak her yıl jinekolojik muayene olan bir kadının PAPsmear testinin de yıllık olarak tekrarlanmasını beklemesi son derece doğaldır.Amerikan kanser cemiyetiyse 18 yaş sonrası ve cinsel aktif olan her kadından yıllık jinekolojik muayene olmasını ve PAPsmear alınmasını önermektedir, üst üste 3 negatif sonuçtan sonraki takip şeklini ise doktorun insiyatifine bırakmaktadır. PAPsmear testi sonucunda rahim ağzında sorunlu hücreler bulunanlardansa, örn. ASCUS, girişimsel bir müdahale öncesinde HPV testi istenmelidir.HPV testinin negatif çıkması ilerde rahim ağzında kanserleşme riskini minimalize etmektedir, müsbet bir HPV test sonucuysa kolposkopi gibi tanısal yöntemlere başvurmayı gerektirmektedir.Çoğu kadın üreme çağındayken uzunca bir süre kadın doğumcu dışında bir doktorla görüşmemektedir o nedenle bu yıllık muayenelerde kilo ve kan basıncı kontrolü yapılmalı, sigara ve alkol tüketiminin yaratacağı sağlık sorunları anlatılmalı,daha sağlıklı beslenme ve egzersizle ilgili bilgilendirme yapılmalıdır.40. yaşla beraber yıllık mamografi tetkiklerine de başlanmalıdır.
Zorunlu testler;yıllık PAPsmear ve gaitada gizli kan testi .Kan yağlarına 5 yılda bir bakılmalı.Şikayeti olmayanlara ise tarama testi olarak kan biyokimyası , kan sayımı ,idrar tetkiki yapılması gereksiz görülmektedir.
25 yaşına kadar olan hanımlar eğer cinsel aktiflerse klamidya taraması yapılması ABD de önerilmektedir,diğer cinsel yolla bulaşan HIV, Frengi, Hepatit C gibi hastalıkların taraması ise risk grubundakilere önerilmektedir.
PERİMENOPOZ
Kadınlarda menopoz dönemi öncesinde adet düzensizliği olur arkasından da 1 yıl boyunca adet görülmezse menopoza girildiği kabul edilir işte menopozdan önceki adet düzensizliği ve 1 yıllık adet görülmeyen döneme perimenopoz dönemi denir.Menopoza yaklaşan kadınların da sağlıklarıyla ilgili esas endişeleri, son 20 yıldaki endişeleriyle aynıdır.Bu dönem kadar kadınlarda kişiye özel sağlık hizmeti talebi olan bir dönme kadın hayatının içbir evresinde yoktur.Kimi kadın ilerleyen yaşla beraber daha fazla doktor ilgisi ve daha sık testler yapılnmasını ister kimindeyse bunun tam tersi olur.Ancak bu dönemde kadınların şikayetlerini dinlemeye ve paylaşmaya doktorun ayıracağı yeterli zaman menopoz döneminde de o kadının kontrollerini ve tetkiklerini daha düzenli yaptırmasını sağlayacaktır. Yaş dönemi nedeniyle kanser taraması oldukça önem arzeder.Ayrıca kemik erimesi,kalp hastalığı ve hormon tedavileri de bu dönemin konularındandır.
Kadın doğumcular arasında giderek artan ,perimenopoz şikayetlerini düşük doz doğum kontrol haplarıyla gidermek, yaklaşımı vardır.Bu haplar adetleri düzenlemekte,gebelikten korunma sağlamakta ve yetersiz yumurtalık faaliyetlerinin neden olabileceği sorunları da önlemektedir.Ancak bu hapların kimlerde kullanılmayacağının da iyi tanımlanması şarttır.Aşırı kilolular,yüksek tansiyonlular,sigara kullananlar,şeker hastaları, migreni olanlar veya kişisel-ailesel tromboz(pıhtılaşma) sorunu olanlar bu guruptadır.Bu yaş gurubunda bu hapların kalp damar sağlığı açısından kullanımının güvenilirliği bilinmektedir.
Zorunlu testler; yıllık PAP smear, mamografi.45 yaşından itibaren 3-5 yılda 1 kan yağları ve tiroid hormonlarına (TSH) bakılmalıdır.Yılda 1 kez gaitada gizli kan bakılabilir,ABD de kolon kanseri açısından 5 yıl ve 10 yılda 1 önerilen tetkiklerde vardır ancak yurdumuz için böyle bir tarama şu an için mevcut değildir.Kemik taraması ise sadece özel şartları olanlara menopoza girmeden önerilmekte ancak yıllık tüm kadınlara tarama yapılması gibi bir öneri bulunmamaktadır.
MENOPOZ
Perimenopoz döneminde yumurtalık fonksiyonlarının sonlanmasıyla vücutta meydana gelecek değişikliklere karşı tıbbi destek alanlar menopoza hazır olarak girerler ve menopoz dönemi hayatın sonbaharı olarak değil de ikinci baharı olarak yaşanır. Menopoz döneminde tıbbi olarak neler yapılabilir konusu medyanın da katkılarıyla hastalar için karmaşık bir hal almıştır.Ancak menopoz da kullanılacak hormon tedavisi yıllar içinde farklılaşmıştır önceleri her menopozluya hormon tedavisi önerilirken sonra sadece sıcaklama ,terleme gibi şikayetleri olanlara kısa süreli tedavi uygulanması önerilmekteydi,son görüş ise meme kanseri riski dolayısıyla hormon tedavisinin hastalara önerilmemesi yönündedir.Ancak menopoz döneminde hormon tedavisi önerilmemesi yıllık kontrollerin aksatılması anlamına gelmemelidir.PAPsmear testinin hangi yaşa kadar yapılması tartışmalıdır , ancak rahim ağzı kanserinin %25 i 65 yaş sonrası kadınlarda ortaya çıktığı da bir gerçektir.Rahmi alınmış kadınlarda ise rahmin alındığı bölgeden gelişen hastalıklar oluşabileceği unutulmamalıdır.Menopoz dönemindede beslenme ve egzersiz konusunda bilgilendirme yapılması ihmal edilmemelidir.Yıllık mamografi yapılması konusunda bir tartışma bu dönemde yoktur ancak kemik taraması konusu halen yıllık veya hastanın durumuna göre mi yapılmalı konusu net değildir, günümüz de 65 yaş sonrası yıllık kemik taraması önerilmektedir.
Zorunlu testler;PAP.smear testi,mamografi ve dışkıda gizli kan testi yıllık yapılmalıdır.50 yaş sonrası 3-5 yılda 1 tiroid hormonlarına (TSH),kan yağlarına ve açlık kan şekerine bakılmalıdır.Eğer farklı bir gerekçeye bağlı erken tarama yapılmamışsa, yıllık olarak 65 yaş sonrası kemik dansitometri taraması yapılmalıdır.
YAŞ DÖNEMLERİNE GÖRE KORUYUCU HEKİMLİK UYGULAMALARI ÖZETİ
YENİDOĞAN-cinsel organlar ve memelerin gözle muayenesi
ERGEN(12yaş öncesi)-yıllık boy,kilo,tansiyon bakılması, cinsel organların gözle muayenesi ve gelişiminin Tanner sistemine göre evrelendirilmesi
ERGEN(12-19yaş arası)-yıllık olarak tıbbi özgeçmişin öğrenilmesi ,kilo-tansiyon ölçülmesi memeler , tüm batın (karın) ve kadın üreme sisteminide(jinekolojik) içeren temel muayene,Tanner evrelemesi.Seksüel aktifse PAP smear ve klamidya taraması
ÜREME ÇAĞI(20-39yaş)-yıllık temel muayene , PAP smear.40yaşla beraber ilk mamografi,5 yılda bir kan yağları.Eğer nedeni varsa cinsel yolla bulaşan hastalık taraması
PERİMENOPOZ(40-49yaş)-yıllık temel muayene , PAP smear,idrar tetkiki,yıllık veya 2 yılda 1 mammografi..45 yaş sonrası TSH bakılması ve 5 yılda bir kan yağları bakılması.
MENOPOZ– yıllık temel muayene,PAPsmear dışkıda gizli kanama,idrar tetkiki ve mamografi.5 yılda 1 kan yağları bakılması ve kan sayımı yapılması.60 yaş sonrası 2 yılda 1 tiroid hormonu (TSH) bakılması..65 yaş sonrası kemik taraması yapılması.ABD de 5 yılda bir barsakların kamera yardımıyla incelenmesine yarayan endoskopik tetkik önerilir.
OP.DR.ERAY MEMEÇ
